Anemia aplastica


апластическая анемия фото L'anemia aplastica è una patologia ereditaria o acquisita di sangue, causata dal danno alle cellule staminali del midollo osseo, che porta alla depressione profonda dell'emopoiesi. Le prime informazioni sulla anemia aplastica sono state ricevute nel 1888, tuttavia come unità indipendente nosologica, l'anemia aplastica è stata registrata solo nel 1904.

L'anemia ipoplasmatica si riferisce alla forma più grave dell'emopoiesi, in quanto la letalità con l'anemia aplastica raggiunge una soglia di 80%.

Non si deve confondere l'anemia aplastica, che è una forma nosologica separata con una sindrome ipoplastica, che è solo una delle numerose manifestazioni di varie malattie accompagnate da alterazione dell'emotopoiesi del midollo osseo.

Fortunatamente l'incidenza dei casi di anemia aplastica non supera 5 episodi per 1.000.000 popolazione, ma il pericolo di questa patologia è che riguarda principalmente bambini e giovani. L'affiliazione sessuale non ha alcuna influenza sul corso e sull'esito della malattia.

A causa di anemia aplastica

Questa patologia appartiene alla categoria delle malattie polyethiologic, ovvero ci sono molte ragioni, una delle quali può assumere la posizione dominante e provocare un disturbo nel sistema ematopoietico di un particolare paziente. Inoltre si distinguono i cosiddetti fattori di rischio, cioè fattori predisponenti, la cui combinazione non può solo contribuire allo sviluppo della malattia, ma anche aggravare il corso del processo patologico. Fortunatamente, nella maggior parte dei casi è possibile riconoscere il fattore etiologico, che è diventato la causa principale dello sviluppo di segni di anemia, ma ci sono situazioni in cui non è possibile determinare il fattore etiopatogenetico e in questo caso viene stabilita una diagnosi di anemia aplastica idiopatica.

Spesso, l'anemia aplastica agisce come reazione laterale dall'uso di alcuni gruppi di farmaci e la sua comparsa non dipende dalla dose o dalla durata del farmaco. I farmaci che possono provocare violazioni di tutti i germi di sangue nel midollo osseo sono: antistaminici, sulfonamidi, antibiotici tetraciclini e anche preparati d'oro. Soprattutto spesso l'anemia aplastica si verifica nelle persone che assumono la levomicitina.

In particolare, va menzionato il ruolo delle radiazioni ionizzanti, che viene utilizzato nei metodi di ricerca a raggi X, nella comparsa di segni di anemia aplastica. Questa patologia si trova tra le persone che lavorano nelle sale a raggi X e nei pazienti sottoposti a terapia con onde radio.

Inoltre, l'eziologia virale nel periodo acuto ( epatite virale, citomegalovirus e infezione herpetica, HIV) può provocare anemia aplastica.

Tra gli ematologi, si ritiene che durante la gravidanza il rischio di disturbi aplastici nel midollo osseo aumenta, ma una spiegazione patogenetica per questo processo non è ancora stata trovata. Va notato che l'individuazione dei segni dell'anemia aplastica è una indicazione assoluta per l'aborto e sono stati documentati i casi di transizione della malattia allo stadio della remissione dopo una consegna artificiale.

Un'altra causa del verificarsi di anemia aplastica è l'effetto tossico sul corpo di farmaci utilizzati come chemioterapia per il trattamento della oncopatologia, nonché un'esposizione prolungata all'esposizione di pesticidi e insetticidi.

Tra le cause dei disturbi della funzione ematopoietica del midollo osseo dovrebbero essere considerate anche le malattie autoimmuni, in cui i meccanismi immunitari sono diretti a distruggere non solo gli agenti patogeni, ma anche i danni alle cellule proprie del tessuto osseo.

Sintomi di anemia aplastica

L'anemia aplastica è caratterizzata da un corso di progressione lenta con una tendenza a passare ad una forma cronica con periodi di esacerbazione.

Tutti i sintomi clinici osservati con anemia aplastica possono essere attribuiti a una delle tre principali sindromi: complesso anemico, emorragico o sintomatico di complicazioni infettive. L'apparenza dei segni di una sindrome è una conseguenza dell'oppressione di uno o più germi di ematopoiesi.

Le principali lamentele dei pazienti con sviluppo di segni di sindrome anemica causati da insufficiente emoglobina e globuli rossi nel sangue periferico sono: gravi debolezze e ridotte capacità di lavoro, vertigini e rumori nelle orecchie con sicurezza uditiva, senso di mancanza di aria e attacchi di aumento della frequenza cardiaca.

I primi segni della sindrome emorragica in un paziente con anemia aplastica sono la comparsa di lividi e lividi sulla pelle di origine non traumatica. I pazienti con anemia aplastica si lamentano spesso di sanguinamento nasale, come pure di gengive sanguinanti. Con grave inibizione del germe dei trombociti ematopoiemi, può verificarsi un'emorragia cerebrale.

I sintomi di una diminuzione del livello dei leucociti, uno dei legami patogenetici dell'anemia aplastica, è una predisposizione alle malattie infettive. Questi pazienti appartengono alla categoria di "spesso malati", cioè durante l'anno hanno più di dieci episodi di malattie infettive. La grave soppressione della produzione di leucociti provoca complicazioni purulenti-septiche ( tonsillite necrotica ulcerosa, stomatite afta , otite, panarito , ascessi postinfetti, sepsi generalizzata).

Anche con un esame primario del paziente, si possono determinare i sintomi caratteristici dell'anemia aplastica: pallore segnalato e cianosi della pelle con presenza di contusioni che non presentano confini chiari e talvolta rash cutanei piechiali. L'aumento dei confini del fegato e l'apparenza del edema degli arti inferiori indicano lo sviluppo di segni di insufficienza cardiaca . Ausculatoria ha notato la tendenza all'ipotensione, alla tachicardia del seno e ad un grave mormorio sistolico in tutti i punti ausculti. Un importante segno diagnostico dell'anemia aplastica è la milza immutata.

Il grado di manifestazione di un particolare complesso sintomatico dipende direttamente dal grado di oppressione dei germi dell'ematopoiesi. L'anemia aplastica di forma severa ha tali criteri diagnostici: il livello dei neutrofili è inferiore a 0,5 × 109 / L, le piastrine inferiori a 20 × 109 / L, un aumento corretto dei reticolociti di meno dell'1%. Se il paziente ha almeno uno di questi criteri in combinazione con una marcata diminuzione della cellulite del midollo osseo, questo è il motivo per stabilire la diagnosi del paziente di "anemia grave dell'anemia ipoplastica".

Anemia aplastica nei bambini

Nell'infanzia, i tipi congeniti di anemia aplastica, che includono l'anemia di Fanconi e Blackfen-Diamond, hanno maggiori probabilità di debutto.

L'anemia di Fanconi è una patologia ereditaria ereditata dal tipo autosomico recessivo, ossia i casi di malattia sono osservati solo in famiglie in cui entrambi i genitori sono portatori del gene patologico. L'anemia di Fanconi si manifesta non solo nella depressione profonda di tutti i tipi di emopoiesi, ma anche nell'apparire di anomalie di sviluppo.

L'esordio della malattia passa all'età di 4-12 anni, ma i problemi ematologici possono verificarsi subito dopo la nascita del bambino. Le anomalie congenite includono: discrepanza dell'età ossea nel passaporto, malformazioni congenite del sistema cardiovascolare , microcefalia , anomalie nello sviluppo del tessuto osseo, organi del sistema genitourinario, ritardati nello sviluppo psicomotorio. I cambiamenti ematologici avvengono in un'età successiva (media di 9 anni) ei sintomi del complesso dei sintomi emorragici prevalgono nell'immagine clinica, dopo di che i segni della leucocitopenia e dell'eritromicitina aumentano progressivamente.

Questa patologia ha un corso in rapida evoluzione, per cui in assenza di un trattamento adeguato, l'esito letale si verifica entro 6 mesi. La causa della morte è spesso il massiccio sanguinamento gastrointestinale o l'emorragia cerebrale. Le complicanze dell'anemia Fanconi sono la trasformazione della malattia in leucemia acuta , così come l'oncopatologia del tratto gastrointestinale. L'unico metodo efficace per trattare l'anemia congenita di Fanconi è il trapianto di midollo osseo.

L'anemia Blackfen-Diamond appartiene al gruppo di sporadiche patologie ereditarie del sangue e si caratterizza per la sconfitta del germe esclusivamente eritrocitico dell'ematopoiesi. Il debutto della malattia è osservato durante il primo anno di vita del bambino.

I bambini con anemia di Blackfang-Diamond hanno un tipico fenotipo: pelle pallida, grande labbro superiore, occhi larghi, capelli suddivisi, in ritardo rispetto all'età del passaporto.

Una modifica caratteristica dei parametri di laboratorio del sangue periferico è l'anemia normocromica progressiva con la completa conservazione della proliferazione delle cellule piastriniche e granulocitiche.

Questa patologia è caratterizzata da un corso cronico lento con una tendenza alla remissione spontanea. Il metodo preferito di trattamento è l'uso della terapia con corticosteroidi, così come i segni vitali della trasfusione della massa eritrocitaria.

Nell'infanzia, le forme acquisite di anemia aplastica sono estremamente rari e manifestano gli stessi sintomi come negli adulti con completa assenza di patologie congenite.

Se il bambino ha segni di una violazione della funzione ematopoietica del midollo osseo, è necessario eseguire diagnostica differenziale con malattie quali leucemia linfoblastica e mieloblastica acuta, anemia megaloblastica, sindrome di ipersplenismo, lesioni metastatiche del midollo osseo.

Un bambino con sospetta anemia aplastica congenita è necessariamente sottoposto ad un esame completo, che include: l'analisi citogenetica dopo trepanobiopsia, un test del sangue per la presenza di anticorpi alle cellule del sangue, la radiografia con la definizione dell'età ossea, il mielogramma. Tutti i parenti più vicini di un bambino ammalato sono anche soggetti all'esame.

Trattamento anemia aplastica

La chiave per il rapido recupero dei pazienti con anemia aplastica è la diagnosi precoce di questa condizione patologica, una valutazione adeguata della gravità della condizione del paziente, nonché un approccio individuale alla scelta del metodo di trattamento appropriato in ogni caso.

Per la prima volta l'anemia aplastica diagnosticata è un motivo per l'ospedalizzazione di un paziente in un ospedale, indipendentemente dalla gravità delle manifestazioni cliniche e degli indicatori di laboratorio.

In una situazione in cui il fattore etiopatogenetico è noto per provocare lo sviluppo di anemia aplastica, il trattamento dovrebbe iniziare con l'eliminazione della causa sottostante, al fine di evitare ulteriori progressioni dell'oppressione dell'ematopoiesi.

Come misure terapeutiche per l'anemia aplastica diagnosticata, gli ematologi in tutto il mondo utilizzano le tecniche seguenti: trasfusione di sangue intero o dei suoi elementi, trapianto di midollo osseo e uso di farmaci che stimolano i processi di ematopoiesi.

La terapia sostitutiva per l'anemia aplastica comporta l'impiego di una trasfusione sostitutiva di sangue donatore appropriato o dei suoi singoli elementi (piastrine, massa eritrocitaria e granulociti). Questo metodo di trattamento è preventivo, dal momento che la trasfusione di sangue ricostituisce solo lo stock di elementi necessari di sangue, ma non ripristina la funzione dell'emopoiesi nel midollo osseo. Inoltre, con questa forma di anemia aplastica, come autoimmunità, questo metodo non viene utilizzato, poiché l'introduzione di cellule estranee il corpo inizia a sviluppare una risposta immunitaria, che causa inefficacia del trattamento.

Va ricordato che molteplici infusioni di sangue donatore sono accompagnate da un eccessivo accumulo di ferro nel corpo, depositato in organi vitali, disturbando la loro struttura. In questo caso, è consigliabile combinare la trasfusione di sangue con l'assunzione di farmaci che promuovono l'escrezione del ferro dal corpo. Per evitare il processo di rigetto del trapianto prima della procedura del trapianto di midollo osseo, è inappropriato che il paziente utilizzi la trasfusione di sangue.

Il più efficace e allo stesso tempo il metodo più pericoloso di trattamento dell'anemia aplastica è il trapianto di midollo osseo, in quanto solo questo metodo può diventare un meccanismo di trigger per normalizzare la funzione dell'emopoiesi del midollo osseo. Questo metodo viene utilizzato preferibilmente ad una giovane età del paziente dopo un'accurata selezione di un donatore idoneo, che può diventare il parente più vicino del paziente. Le procedure preparatorie per il trapianto di cellule staminali del midollo osseo sono l'impatto sul corpo del paziente di dosi elevate di esposizione alle radiazioni, nonché l'uso di farmaci chemioterapici. La fase preparatoria da parte del donatore è la raccolta del sangue, la filtrazione di cellule staminali e l'inserimento nel flusso sanguigno del paziente, attraverso il quale entrano nelle cavità del midollo osseo, dove si verifica la proliferazione delle cellule sanguigne sane.

Per evitare complicazioni, il paziente è prescritto per prevenire il rigetto del innesto, ma questa situazione fatale per il paziente non può sempre essere evitato. Questo metodo di trattamento è costoso e richiede la conformità a determinate condizioni che sono disponibili solo in cliniche specializzate e quindi non ampiamente utilizzate come terapia anemia aplastica.

I pazienti con anemia aplastica della genesi autoimmune necessitano dell'uso di farmaci immunosoppressivi, il cui comportamento è volto a sopprimere l'inadeguato funzionamento del sistema immunitario. La droga scelta in questa situazione è: Ciclosporina (dose giornaliera è 10 mg / kg per via orale), globulina antitimocitica (dose giornaliera di 15 mg / kg per via endovenosa) e globulina antilemfocitaria (dose giornaliera di 130 mg per via endovenosa). L'uso di immunosoppressori nella maggior parte dei casi è accompagnato da reazioni avverse significative che minacciano la vita del paziente ( shock anafilattico , malattie del siero, malattie infettive), per la prevenzione di cui è consigliabile utilizzare corticosteroidi (prednisolone in una dose giornaliera di 1 mg / kg). Indubbiamente, la terapia immunosoppressiva è uno dei metodi più efficaci di trattamento dell'anemia aplastica, ma ci sono casi in cui dopo l'assunzione di farmaci di questo gruppo c'è una ricaduta della malattia.

Come terapia aggiuntiva, i preparati che stimolano la funzione ematopoietica del midollo osseo, i cosiddetti fattori che stimolano la colonia (Molgrimostin, Filgrastim, Leikomax) vengono applicati alla direzione principale nel trattamento dell'anemia aplastica. I preparati di questo gruppo sono efficaci nel stimolare la proliferazione delle cellule di granulociti, per cui la loro area di applicazione è casi di anemia aplastica, accompagnata da una grave leucocitopenia. Il corso della terapia con fattori stimolanti colonia è di almeno due settimane e il metodo preferito per somministrare i farmaci è parenterale a una dose giornaliera di 5 mg / kg. Il fattore limitante nell'applicazione dei fondi di questo gruppo è il loro alto costo.

È stato scientificamente dimostrato che l'effetto stimolante androgeno su tutti i germi dell'ematopoiesi, in relazione ai quali è stata ampiamente utilizzata la terapia androgenica nel trattamento dell'anemia aplastica. Questi farmaci vanno usati solo in caso di incidenza tra gli uomini e si consigliano corsi di somministrazione a lungo termine di farmaci (Propionato di testosterone due volte al giorno per 1 ml di soluzione al 5% o prolungato farmaco Sustanon 250 ml 1 volta al mese).

Come metodo palliativo di trattamento, viene utilizzata splenectomia radicale, che nell'85% dei casi ha un effetto positivo nel trattamento dell'anemia aplastica. La validità patogenetica di questo metodo è che quando viene rimossa la milza, il sequestro delle cellule del sangue cessa e la produzione di anticorpi contro le proprie cellule del midollo osseo è fortemente limitata. Questo metodo di trattamento è mostrato a tutti i pazienti senza segni di complicazioni infettive.

Prognosi dell'anemia plasmatica

La prognosi per la vita, la capacità di lavorare e lo stato di salute dei pazienti con segni di anemia aplastica dipendono direttamente dalla gravità della malattia e dalla profondità del declino nel livello delle cellule vitali dell'ematopoiesi.

Purtroppo, per oggi, le statistiche del mondo mostrano dati deludenti per quanto riguarda il tasso di mortalità da anemia aplastica, non importa quanto progressivamente l'industria farmaceutica si sviluppi per quanto riguarda il trattamento delle malattie del sangue. Si osserva una elevata mortalità nei pazienti con pancitopenia grave e, in misura maggiore, la causa della morte è la forma generalizzata della sepsi, come fase finale della leucocitopenia.

Previsioni significativamente migliorate dopo l'inizio dell'applicazione di metodi radicali di trattamento (trapianto di cellule staminali di midollo osseo, uso di immunosoppressori). Nel 50-90% dei casi, l'uso di questi metodi di trattamento può raggiungere un completo recupero del paziente.

L'uso di immunoglobuline anti-citomocitiche e antilemfocitiche in combinazione con la terapia con ciclosporina consente solo il 60-70% dei casi di raggiungere la remissione della malattia.