Blocco delle gambe del fascio


фото блокады ножек пучка гиса Il blocco delle gambe del fascio è un malfunzionamento nel funzionamento dell'attività cardiaca, causato dall'assenza parziale o totale della trasmissione di impulsi lungo i percorsi di conduzione del fascio atrioventricolare, provocando un ritardo nell'eccitazione del miocardio ventricolare e accompagnato da modifiche nel modello elettrocardiografico.

Nella struttura delle malattie cardiovascolari, accompagnate da disturbi cardiaci, il blocco del fascio del fascio ha fino al 2,5% dei casi, tra i quali una gran parte è il blocco del ramo superiore anteriore del ramo sinistro del fascio. La localizzazione di questo ramo nella proiezione dell'anello della valvola aortica promuove lo sviluppo del blocco a causa dell'effetto costante di una maggiore pressione nella cavità ventricolare, nonché della patologia della valvola aortica.

Al secondo posto al verificarsi di un incidente c'è un blocco della gamba destra di un fascio della testa, che non ha alcuna connessione con altre patologie cardiache. Il blocco della rampa posteriore del fascio sinistro del fascio è raro, come una patologia isolata, dovuta al fatto che viene fornita sia dalle arterie coronarie discendenti anteriori che posteriori. Recenti ricerche scientifiche hanno confutato la struttura dei tre raggi delle vie di conduzione del cuore, anche se questo concetto è ancora usato oggi per scopi pratici. Secondo questa teoria, tutti i possibili blocchi intraventricolari sono divisi in base al principio della localizzazione:

1. Blocco nella proiezione di una trave:

* inibizione della trasmissione di impulso elettrico lungo il ramo anteriore del piede sinistro del fascio atrioventricolare;

bloccando il trasferimento dell'impulso lungo il ramo posteriore del piede sinistro del fascio atrioventricolare;

* violazione della funzione di conducibilità lungo le fibre della gamba destra del fascio.

2. Blocco di entrambe le travi:

* Blocco combinato (ramo superiore anteriore della gamba sinistra e gamba destra del fascio di Sua);

* hemiblocade (il ramo inferiore posteriore della gamba sinistra e la gamba destra del fascio di Sua).

3. Blocco di tre travi.

Le cause del blocco delle gambe del ramo del fascio

Il blocco nel sistema di conduzione del fascio atrioventricolare può verificarsi sia sullo sfondo del benessere completo in persone sane (blocco della gamba destra del fascio di Suo), sia come conseguenza di danni organici al miocardio cardiaco. In alcuni casi, il blocco atrioventricolare è un riscontro accidentale nella registrazione ECG e diventa il motivo per l'esame in loco del paziente per la presenza di patologia cardiaca.

In linea di principio, la violazione dell'impulso elettrico è dovuta alla presenza di un focus nel muscolo cardiaco con una struttura non tipica (necrosi, sclerosi, difetto miocardico), per cui in molti casi il persistente blocco completo delle gambe del fascio è una conseguenza della patologia organica del muscolo cardiaco.

Tra le cause cardiache del blocco del fascio del fascio sono le posizioni principali nella frequenza di eventi: malattia ipertensiva con tendenza a un corso di crisi, insufficienza coronarica acuta e infarto miocardico transmurale, forme ipertrofiche e dilatate di cardiomiopatie e uso di metodi chirurgici per il trattamento delle malattie cardiache.

È stata dimostrata in modo affidabile la dipendenza dell'insorgenza dei blocchi a due fasci e la patologia del paziente della valvola aortica (difetti aortici congeniti), nonché la coartazione dell'arco aortico.

Importante nell'emergere del blocco è lo stato di equilibrio dell'elettrolito nel corpo. Così, l'ipercalemia e l'ipercalcemia con una diminuzione combinata del livello di sodio nel sangue possono diventare provocatori dello sviluppo di qualsiasi forma di disturbo del ritmo dell'attività cardiaca, incluso il blocco delle gambe del fascio del Suo.

C'è un tipo separato di blocco delle gambe del fascio atrioventricolare della genesi iatrogenica (comparsa di segni di blocco dopo l'applicazione di gruppi separati di farmaci - farmaci antiaritmici, diuretici e glicosidi cardiaci).

Il meccanismo patogenetico principale per lo sviluppo della conduzione insufficiente dell'impulso lungo i percorsi di conduzione del fascio del fascio è l'aspetto della lesione focale organica a seguito di compressione a causa di edema, necrosi seguito da sclerosi, cambiamenti nell'eccitabilità e durata del periodo refrattario e diminuzione del livello potenziale sulla membrana.

I blocchi delle fibre del sistema di conduzione del fascio non sono accompagnati da disturbi grossolani del ritmo e sensazioni sgradevoli nel paziente, poiché le gambe del fascio atrioventricolare sono driver del ritmo del quarto ordine, cioè sono in grado di generare non più di 30 impulsi al minuto, a differenza del seno Il nodo atriale genera fino a 80 impulsi per 1 minuto. Quando questa o quella ramificazione del fascio atrioventricolare è bloccata, gli impulsi iniziano a essere generati e propagano lungo i percorsi conduttivi delle fibre Purkinje con una frequenza rallentata fino a 20 impulsi al minuto. Queste circostanze non costituiscono una minaccia per la vita del paziente, tuttavia il corso prolungato della malattia provoca cambiamenti irreversibili nel cervello a causa di un flusso di sangue compromesso alle strutture del cervello.

Sintomi del blocco di rami del bundle

Nel corso della malattia si distinguono tre tipi di bloccanti: persistenti, transitori (blocchi alternati con conduzione intraventricolare invariata) e alternati (le alterazioni dell'ECG sono determinate per il blocco di una, poi la seconda gamba).

Questa forma di disturbo del ritmo dell'attività cardiaca si riferisce alla categoria dei blocchi intraventricolari, quindi non è accompagnata da violazioni gravi del ritmo e della frequenza cardiaca. I pazienti affetti da blocco delle gambe del fascio atrioventricolare presentano prevalentemente lamentele non specifiche che non consentono di effettuare una corretta diagnosi preliminare durante l'esame iniziale del paziente: vertigini e disturbi a breve termine della coscienza, sensazione di respiro corto, riduzione dell'efficienza e rapidità di affaticamento.

Se il paziente ha un blocco della gamba sinistra del fascio di Suo, che si sviluppa sullo sfondo della patologia cardiovascolare, i pazienti presentano reclami caratteristici di alcune forme nosologiche (cardialgia o attacchi tipici di angina, sintomi di insufficienza cardiaca). Con la percussione del cuore in una simile situazione, si determina l'espansione del dullness cardiaco e i segni ausculatori di blocco sono la suddivisione del tono II sull'apice del cuore, che dipende dalle fasi respiratorie.

Nell'esame del sangue e dell'urina del laboratorio, non vengono rilevate alterazioni, solo l'esame dello stato ormonale consente di determinare la natura extracardiacale del blocco del fascio del fascio.

Holter ECG monitoraggio è un metodo strumentale obbligatorio per la ricerca di un paziente con sospetto blocco intragastrico. Questo metodo consente non solo di determinare i cambiamenti nell'ECG, caratteristici di una forma di blocco del fascio del fascio, ma anche di registrare sintomi clinici che si manifestano nel paziente al momento del blocco. Una condizione obbligatoria per monitorare correttamente Holter è la costante osservazione del paziente con le proprie sensazioni e la registrazione di tutti i cambiamenti e il tempo della loro comparsa. Il mantenimento di un tale diario in alcuni casi consente di determinare la causa del blocco, la cui eliminazione impedisce lo sviluppo di un disturbo nel ritmo dell'attività cardiaca.

In una situazione in cui la registrazione dell'ECG non riesce a rivelare sintomi affidabili del blocco del bundle atriale-ventricolare, il paziente è dimostrato di eseguire uno studio elettrofisiologico transesofageo che consente di valutare lo stato del sistema di conduzione del cuore.

Nonostante l'assenza di gravi sintomi clinici, i blocchi delle gambe del fascio del Hisno non sempre hanno un corso favorevole e nella situazione della patologia cronica esistente del cuore può essere fatale.

Le conseguenze del blocco delle gambe del fascio della Gysa sorgono con un blocco completo e si caratterizzano per lo sviluppo di attacchi Morganya-Adams-Stokes. Per prevenire questa condizione, pericolosa per la vita e la salute del paziente, si raccomanda al paziente di avere il prodotto di impianto di un pacemaker.

Blocco della gamba destra del fascio

Nella struttura generale dell'incidenza del blocco del fascio del fascio, un blocco della gamba destra rappresenta fino al 4,5%, tra i quali la maggioranza dei pazienti sono uomini di età avanzata che soffrono di malattie cardiache ischemiche con episodi di insufficienza coronarica acuta.

I fattori etiologici congeniti nel verificarsi di blocco della gamba destra del fascio atrioventricolare sono le anomalie nello sviluppo delle fibre del fascio del fascio, nonché il disturbo della normale posizione delle navi. I fattori di rischio acquisiti sono malattie cardiache croniche, accompagnate da patologia miocardica organica (malattie cardiache ischemiche, malattie cardiache ipertensive con crisi frequenti, infarto miocardico acuto e cardiosclerosi postinfarcale).

Le manifestazioni cliniche del blocco del piede destro del fascio atrioventricolare sono non specifiche e caratterizzano in larga misura la principale patologia cardiaca, che ha provocato lo sviluppo del blocco. All'esame iniziale del paziente a favore del blocco della gamba destra del fascio, la sua è indicata dalla suddivisione del tono II in tutti i punti ausculatori, causati dalla contrazione asincrona dei ventricoli e dalla chiusura simultanea delle valvole aortiche e polmonari. In aggiunta alla suddivisione del secondo tono, si nota la sua intensificazione durante l'ispirazione, in quanto durante questo periodo avviene il rallentamento fisiologico della chiusura delle valvole della valvola polmonare.

Nel determinare le tattiche di trattare un paziente con blocco della gamba destra del fascio atrioventricolare, dovrebbe essere basata sulla presenza o assenza di patologia cardiaca acuta. Quindi, con blocco, che si è sviluppato in contesto di infarto miocardico acuto, è obbligatoria l'ammissione d'emergenza di un paziente ad un ospedale cardiaco. Se il blocco della gamba destra del fascio si è sviluppato in un giovane completamente sano, questa condizione non richiede un trattamento medico, in quanto raramente provoca complicanze e ha previsioni positive per la vita del paziente.

In ogni situazione, anche se esiste una patologia cardiaca concomitante, la prognosi per la vita di un paziente con blocco della gamba destra è più favorevole di quella del piede sinistro del fascio atrioventricolare, in quanto questo blocco non è quasi mai trasformato in un blocco atrioventricolare completo.

Blocco della gamba del fascio sinistro

Il gruppo di rischio per la malattia di blocco della gamba sinistra del fascio del Hisnus sono donne anziane nel gruppo di età di 50-70 anni, che soffre di malattie cardiache ipertensive per lungo tempo. A una giovane età in persone sane, questa forma di disturbo ritmico praticamente non si verifica.

Un esame obiettivo dei pazienti con blocco del ramo sinistro del bacino nel 90% dei casi è accompagnato dall'auskultazione dell'allungamento del primo tono in combinazione con un secondo tono diviso per la contrazione ventricolare non coordinata, la chiusura irregolare di valvole aortiche e polmonari che aumentano durante l'espirazione.

Il blocco di un impulso elettrico nel ramo anteriore della gamba sinistra del fascio atrioventricolare sorge e progredisce in malattie accompagnate da un aumento dello spessore del miocardio nella proiezione del ventricolo sinistro (patologia del setto interventriculare, infarto miocardico, miocardite di origine infettiva, difetti con valvola aortica congenita e acquisita). Come risultato di questo blocco, l'impulso non viene trasmesso alla parete laterale, ma si diffonde "dal basso verso l'alto". Così si verifica l'eccitazione della parete posteriore del ventricolo sinistro, e le pareti laterali e anteriori sono eccitate con ritardo.

Il blocco del piede sinistro del fascio atrioventricolare è il provocatore principale dell'insorgenza del blocco atrioventricolare completo, della tachicardia ventricolare e della fibrillazione ventricolare, che nel 70% dei casi è fatale, pertanto questo disturbo ritmico è sfavorevole per la vita del paziente.

Ramo incompleto del bundle di blocco

Per valutare il meccanismo di sviluppo del blocco incompleto delle gambe del fascio, occorre tener conto delle caratteristiche del sistema di conduzione del cuore. Il fascio atrioventricolare ha dimensioni ampie, quindi, la disturbi della conduzione può essere osservata solo nella parte delle fibre appartenenti alla gamba destra o sinistra del fascio della Hisnia e in questa situazione l'elettrocardiografia rivela segni di blocco intraventricolare incompleto.

Una differenza caratteristica tra l'incompleto blocco del fascio destro del fascio e quello completo è la suddivisione del complesso QRS in V1-2, in assenza di una forte espansione di questo complesso ventricolare.

La gamba sinistra del fascio atrioventricolare ha due rami, a questo proposito, sotto blocco incompleto di questa gamba si intende una violazione dell'avanzamento dell'impulso elettrico lungo uno dei rami. Per determinare quale ramo del fascio sinistro del fascio è bloccato, è necessario valutare la presenza di una deviazione dell'asse elettrico del cuore sull'ECG nel cavo standard II (un levogramma pronunciato indica il blocco del ramo anteriore e la deviazione dell'asse elettrico a destra testimonia il blocco del ramo posteriore).

Le manifestazioni cliniche di blocco incompleto del fascio del fagotto sono minime, e con l'esame obiettivo del paziente, non vengono determinate modifiche ausculatorie.

Blocco completo delle gambe del fascio del bundle

Come risultato di un blocco completo della gamba destra del fascio, il normale andamento della eccitazione sistolica del miocardio ventricolare viene interrotto. Quindi, l'eccitazione dal setto interventriculare viene trasmessa solo al muscolo cardiaco del ventricolo sinistro e l'eccitazione viene trasmessa al ventricolo destro con ritardo, dal momento che il trasferimento dell'impulso in questo caso avviene lungo altri percorsi di conduzione (fibre Purkinje).

Tale eccitazione anomala del ventricolo destro è riflessa elettrocardiograficamente come espansione del complesso ventricolare nei conduttori V1-2 con un valore invariato dell'onda S, che riflette lo stato di eccitazione ventricolare sinistra. Il ritardo nel trasferimento di impulso al ventricolo destro si riflette anche nella registrazione dell'ECG sotto forma di negatività dell'onda T nei giunti toracici destro.

Il principale criterio distintivo per un blocco completo del fascio giusto del fascio è l'aumento del complesso ventricolare aggregato QRS nel piombo standard II, di magnitudo superiore a 0,12 s.

La patogenesi del blocco completo della gamba sinistra del fascio è identica, cioè l'eccitazione dal setto interventriculare è raggiunta solo dal ventricolo destro, dalla quale, attraverso la rete di fibre Purkinje, l'impulso elettrico viene trasferito al muscolo cardiaco del ventricolo sinistro del cuore.

In questa situazione, tutti i cambiamenti elettrocardiografici sono registrati nei puntali toracici sinistra (ampliamento del complesso di summazione QRS nel secondo cavo standard, depressione discordante del segmento ST).

Blocco del fascio del fagotto sull'ECG

Molto spesso, la diagnostica dell'ECG diventa l'unico metodo efficace di esame strumentale, che consente di concludere la presenza di un blocco delle gambe del fascio già con il trattamento primario del paziente. Ci sono entrambi segni comuni di cambiamenti di pattern ECG e specifici per ogni forma di blocco. Le condizioni obbligatorie per la decodifica della registrazione dell'elettrocardiografia sono la valutazione della larghezza e della forma del complesso QRS in tutti i cavi e la definizione dei cavi toracici in cui il complesso QRS ha una scissione.

I segni di blocco del ramo superiore del piede sinistro del fascio atrioventricolare sono:

- criteri per deviare l'asse elettrico a sinistra non inferiore al 45%;

- espansione del complesso QRS circa 0,9-0,11 s;

- la presenza di complessi ventricolari specifici del tipo qR, rS / r nei cavi standard;

- nei cavi toracici, l'ampiezza R diminuisce e la profondità S aumenta.

Per il blocco del ramo inferiore posteriore della gamba sinistra del fascio sono caratterizzati i seguenti segni di conduzione dell'impulso ECG:

- maggiore ampiezza dell'onda R nel conduttore III rispetto al cavo II, che indica una deviazione forte dell'asse elettrico del cuore di oltre il 90%;

- una leggera espansione del complesso QRS (non più di 0,11 s);

- la larghezza del dente Q in III e aVF conduce meno di 0,04 s;

- la presenza di un dente profondo S in I e aVL conduce con la formazione dell'onda rS.

Il blocco completo del fascio sinistro del fascio è caratterizzato da cambiamenti più significativi nella registrazione dell'ECG:

- una forte espansione del complesso QRS per più di 0,12 s;

- totale assenza di denti S e Q in I, aVL e V6 conduce con espansione simultanea dell'onda R con un vertice serrato;

- formazione di un complesso di rS e QS in conduttori III, aVF e V2;

- La definizione di una depressione increspata dell'onda T e del segmento ST e dell'onda R dominante in I, aVL e V6 conduce con un aumento ripido discordante del segmento ST nei conduttori V1-2.

L'unica differenza tra un blocco incompleto e un blocco completo è una leggera modifica del segmento ST e una leggera espansione del complesso QRS.

I criteri elettrocardiografici diagnostici per il blocco completo del giusto fascio del fascio sono:

- esteso a 0.12 con complesso QRS;

- registrazione nei conduttori V1-2, aVF e III del complesso ventricolare del tipo rSR;

- allargamento del dente S e sua prevalenza sulla larghezza del dente R in aVL, I e V6;

- La depressione del segmento ST in V1-2 porta con la negazione simultanea dell'onda T;

I blocchi a due fasci hanno i loro cambiamenti elettrocardiografici propri, causati da una violazione della conducibilità dell'impulso lungo ciascuno dei fasci del Gys.

Con un blocco a due fasce del ramo anteriore della gamba sinistra e del piede destro del fascio atrioventricolare si osservano i seguenti segni elettrocardiografici:

- deviazione sinistra sinistra dell'asse elettrico;

- un'estensione di oltre 0,12 dal complesso QRS;

- la depressione inclinata del segmento ST in V1-2 porta con la negazione simultanea dell'onda T con la formazione di un complesso ventricolare del tipo rSR;

- un aumento della profondità dell'onda S nei conduttori II, III e aVF con la formazione del complesso rS.

La localizzazione del blocco nella rampa posteriore della gamba sinistra e della gamba destra è accompagnata anche da una combinazione di caratteristici cambiamenti di registrazione dell'ECG:

- deviazione della destra destra dell'asse elettrico;

- un'estensione di oltre 0,12 dal complesso QRS;

- La depressione del segmento ST in V1-2 porta con la negazione simultanea dell'onda T;

- la profondità del dente S è maggiore della profondità del dente R in aVL e I conduce.

Quando si decodifica la registrazione dell'ECG, è necessario valutare attentamente le modifiche rilevate e confrontarle con i sintomi clinici del paziente, poiché in alcuni casi un blocco a due fasci del fascio del fascio può simulare segni ECG di infarto miocardico acuto trasmuritivo.

Trattamento del blocco di rami del bundle

A causa del fatto che nella maggior parte dei casi il blocco delle gambe del fascio atrioventricolare della Gysa è un riscontro accidentale nella registrazione dell'elettrocardiografia e non è accompagnato da una lesione organica grossolana del muscolo cardiaco, non esiste un trattamento medico e chirurgico specifico di questa patologia.

Le persone con segni di blocco di una delle gambe del fascio di Suo, specialmente quelli che si svolgono in forma intermittente, sono consigliati a seguire regole semplici durante l'attacco, contribuendo così ad eliminare l'attacco di un blocco intraventricolare parziale:

- è necessario escludere completamente l'attività fisica durante un attacco e, se possibile, assumere una posizione orizzontale per diversi minuti;

- si raccomanda di eseguire semplici esercizi di respirazione con alterna ispirazione profonda e di espirazione, nonché un ritardo nella respirazione durante la fase di "espirazione". Questo esercizio consente pochi minuti per rimuovere i segni del blocco.

Come misura preventiva per ridurre il numero di crisi epilettiche e impedire la trasformazione in un blocco atrioventricolare più pericoloso per la vita, si raccomanda di seguire un certo numero di regimi dietetici e dietetici:

- il sonno notturno obbligatorio giornaliero non inferiore a otto ore;

- la correzione del comportamento alimentare ad eccezione dei prodotti contenenti colesterolo e consumo giornaliero di alimenti ad alto contenuto di fibre;

- una visita annuale al cardiologo e il passaggio di un controllo elettrocardiografico ed ecografico.

La terapia eziopatogenetica viene utilizzata solo nel caso di una patologia organica di origine autenticamente consolidata del sistema cardiovascolare, che non solo funge da provocatore del blocco impulso sui fasci del Hisnus, ma influenza anche la prognosi e l'esito della malattia.

Tali patologie come la sindrome coronarica acuta, infarto miocardico transmurale, embolia polmonare e crisi ipertensiva con segni concomitanti di blocco delle gambe del fascio sono giustificazione per ospedalizzazione in ospedale per la diagnosi qualitativa e la nomina di un adeguato regime di trattamento.

In una situazione in cui si verifica il blocco del fascio del fascio sullo sfondo dell'alta pressione sanguigna si raccomanda l'uso di agenti antiipertensivi di azione combinata per ridurre il carico sul miocardio (Kaptopres ad una dose di 25 mg una volta e passare a un dosaggio di mantenimento di 12,5 mg al mattino su base giornaliera).

Come profilassi per ulteriori danni organici al miocardio e per migliorare la funzione della conduzione muscolare cardiaca in pazienti con blocco del fascio atrioventricolare del gesso, è consigliabile utilizzare un corso di farmaci che migliorino i processi metabolici del miocardio (Mildronate in una dose giornaliera di 0,5 g, Riboxina 200 mg 3 volte al giorno, trimetazidina in una dose giornaliera di 40 g), durata almeno 1,5 mesi.

La nomina del trattamento di droga è possibile solo con l'esclusione dell'insorgenza del blocco delle gambe del fascio di Suo sullo sfondo della presa di medicinali (la cosiddetta "forma di dosaggio" del blocco).

Non meno efficaci in questa situazione sono prodotti di medicina tradizionale che hanno un effetto cardioprotettivo e calmante (tintura di alcol e bianca e maggio giglio delle valle in 10 gocce di mattina).

Il metodo chirurgico di trattamento del blocco di fasci di bundle viene applicato solo in caso di maligni progressivi con frequenti attacchi Morgane-Adams-Stokes e rischio di blocco completo dell'atrioventricolare e impianto del pacemaker come generatore di ritmi artificiali di cuore.