Fibrillazione atriale


фибрилляция предсердий фото La fibrillazione atriale è un'aspirazione asincrona e una successiva contrazione dei singoli siti atriali, derivanti da un'attività elettrica anormale e disorganizzata del miocardio atriale, accompagnata da una violazione del ritmo della contrazione ventricolare.

A seconda della durata e del tipo di disturbo ritmico, la fibrillazione atriale è suddivisa in diverse forme: parossistica (accompagnata da una completa livellazione indipendente dei sintomi entro 48 ore), persistente (è impossibile ripristinare la normale ritmica dell'attività cardiaca senza correzione del farmaco) e costante (non può essere trattata con farmaci ).

Questo stato patologico occupa una posizione di leader tra tutte le possibili forme di disturbo ritmico cardiaco negli indicatori di morbilità, che aumentano progressivamente con l'età dei pazienti. Il gruppo di rischio per l'incidenza di questa o quella forma di fibrillazione atriale è l'anziano con una storia della malattia, gravata da patologia cardiovascolare cronica.

Cause della fibrillazione atriale

I principali fattori che provocano lo sviluppo della fibrillazione atriale di varia severità includono: ipertensione , danno miocardico ischemico, difetti valvolari acquisiti di natura reumatica e non reumatica, nonché la malattia tiroidea con ipertiroidismo concomitante.

Nonostante il notevole progresso degli approcci terapeutici al trattamento del reumatismo, ancora il maggior numero di episodi registrati di fibrillazione atriale hanno origine reumatica. In una situazione in cui il paziente ha una combinazione di malformazione mitrale acquisita di natura reumatica e malattia ipertensiva, il rischio di disturbo ritmico cardiaco nel tipo di fibrillazione atriale aumenta più volte.

Il danno ischemico cronico al miocardio del cuore è accompagnato da fibrillazione atriale solo in caso di sviluppo di segni di insufficienza cardiaca, e nel caso di attacco ischemico acuto con infarto miocardico , nel 30% dei casi si osserva una fibrillazione permanente atriale.

Infatti, qualsiasi patologia del cuore accompagnata da una marcata dilatazione della cavità atriale sinistra può essere considerata una malattia di sfondo che provoca lo sviluppo di segni di fibrillazione atriale. Per questo motivo, i difetti cardiaci aortici sono raramente una malattia di fondo per la fibrillazione atriale.

Una categoria separata di pazienti è quella con difetto congenito del setto interatrio e dell'anomalia di Ebstein. Sulla base di questo fatto, questi pazienti necessitano di osservazione dinamica e monitoraggio echocardiografico per tutta la vita.

Durante l'intervento chirurgico sulle strutture del cuore e delle arterie coronarie, si deve tenere presente che queste manipolazioni spesso provocano il parossismo della fibrillazione atriale. La comparsa di segni di disturbo ritmico in questa situazione si manifesta sia nel periodo postoperatorio che immediatamente nel manuale operativo. La patogenesi della fibrillazione si basa su una maggiore attività del sistema simpatico-surrenale, ipossia acuta del miocardio e danno pericardico.

Le cause extracardiacali della fibrillazione atriale includono l'alcolismo cronico e le malattie della tiroide con sindrome ipertiroidea. Nella prima situazione, l'inizio della fibrillazione è provocato da intossicazione acuta o cardiomiopatia alcolica, in quanto l'alcool etilico ha un effetto inibitorio sulla conducibilità atriale. Nel ipertiroidismo, la fibrillazione atriale si verifica a causa di potenziare gli effetti delle catecolamine sul processo di eccitabilità atriale. L'ipertiroidismo manifesto, come provocatore della fibrillazione atriale, è osservato in età avanzata e solo il 25% è accompagnato da gravi aritmie.

Il meccanismo elettrofisiologico dello sviluppo della fibrillazione atriale consiste nella formazione di diverse onde riientri in atria, caratterizzate da un carattere instabile, per cui essi sono in grado di dividere nelle onde della figlia. Pertanto, la combinazione di un aumento delle dimensioni dell'atria con una breve ondata RI è la condizione principale per lo sviluppo della fibrillazione atriale.

A causa del fatto che la fibrillazione atriale nella maggior parte dei casi è accompagnata da alterazioni ipercoagulabili del plasma sanguigno e l'attivazione delle cellule piastrine, questa patologia è un provocatore della formazione di trombi intracardici che possono provocare successivamente complicazioni tromboemboliche.

Sintomi della fibrillazione atriale

La diagnosi preliminare della "fibrillazione atriale" può essere stabilita da un cardiologo esperto per contatto primario con il paziente, sulla base della storia e dell'esame obiettivo del paziente. Ma bisogna tener presente che in alcune situazioni la fibrillazione atriale non è accompagnata da gravi sintomi clinici e la sua individuazione avviene all'epoca di un esame elettrocardiografico di una persona. Tuttavia, la gravità delle manifestazioni cliniche nella fibrillazione atriale non dipende affatto dal tasso di aumento della frequenza cardiaca e della disfunzione della contrazione ventricolare causata dalla malattia sottostante.

La malattia di debutto è l'apparenza nel paziente di una sensazione di battito cardiaco veloce, dispnea, vertigini , debolezza e la loro comparsa è possibile in tutte le altre patologie che non sono accompagnate da una violazione del ritmo dell'attività cardiaca. Alla categoria delle rare manifestazioni della fibrillazione atriale è un disturbo di coscienza a breve termine e attacchi tipici della sindrome del dolore stenocarico.

Come risultato di un aumento della sintesi dell'ormone natriuretico e un aumento del tono del sistema simpatico-surrenale, la maggior parte dei pazienti nota l'apparenza di un sintomo patognomonico, come la poliuria.

La maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale segnalano un improvviso debutto acuto delle manifestazioni cliniche in un contesto di benessere completo e collegano raramente questi cambiamenti con un consumo eccessivo di alcol, caffè, effetti stressanti e attività fisica eccessiva.

L'esame obiettivo clinico del paziente è accompagnato dall'individuazione di battiti cardiaci irregolari e da una significativa fluttuazione delle figure di pressione sanguigna. L'impulso nella fibrillazione atriale è prevalentemente rapido e solo con la debolezza del nodo sinusale c'è una bradicardia . Il segno ausculatorio della fibrillazione atriale è l'apparenza di un primo tono di applauso di sonorità irregolare.

Fibrillazione atriale

Alla base della separazione della fibrillazione atriale in forme cliniche è il principio della durata del suo corso e del tempo della scomparsa non solo dei segni clinici ma anche dell'elettrocardiografia. I cardiologi nella pratica mondiale utilizzano una singola classificazione, secondo la quale si distinguono varie forme di fibrillazione atriale. Questa divisione è importante per determinare le tattiche di trattare un paziente e scegliere un metodo appropriato di terapia.

La forma più favorevole di fibrillazione atriale per la vita del paziente è "parossistico", in cui le manifestazioni cliniche disponibili si dispiegano indipendentemente entro 7 giorni. Questa variante di fibrillazione è caratterizzata da sintomi clinici incoerenti che possono apparire e auto-stop più volte durante il giorno.

In una situazione in cui i parametri clinici ed elettrocardiografici della fibrillazione atriale persistono per più di 7 giorni, i cardiologi stabiliscono una diagnosi di una forma "permanente" di fibrillazione atriale e si avvalgono di un metodo medico di correzione delle aritmie cardiache.

La forma più grave di fibrillazione è "persistente", i cui sintomi persistono anche quando viene utilizzato il farmaco. Inoltre, la fibrillazione atriale è divisa in 3 opzioni, a seconda del concomitante aumento della frequenza o della riduzione della frequenza delle contrazioni cardiache.

Fibrillazione atriale parossistica

La fibrillazione atriale parossistica è uno dei tipi più comuni di aritmie cardiache e la sua presenza dipende dalla disfunzione del normale funzionamento del nodo del seno, seguita da una riduzione caotica dei cardiomiociti in modalità digiunata. Questi cambiamenti influenzano tutte le strutture del sistema circolatorio e portano a disturbi cardiomemodinamici di varia severità. La variante più favorevole della fibrillazione atriale parossistica è normosistolica, in cui non vi è alcun cambiamento significativo nella frequenza della contrazione cardiaca.

In una situazione in cui il parossismo della fibrillazione atriale è caratterizzato da diversi episodi, si tratta di un concetto di "ricorrenza". In giovane età spesso è impossibile determinare in modo affidabile il tempo di un attacco di fibrillazione con qualsiasi fattore etiologico, in questa situazione la conclusione è "fibrillazione atropica parosmissitaria idiopatica". Negli anziani, nella maggior parte dei casi è possibile riconoscere il fattore provocatorio dello sviluppo parossistico (danno miocardico ischemico, aumento della pressione intracavitica nell'atrio sinistro, patologia cardiaca valvolare, varie forme di cardiomiopatia ).

La maggior parte degli esperti di cardiologia afferma che la gravità delle manifestazioni cliniche nel parossismo della fibrillazione atriale ha una chiara dipendenza dai cambiamenti nella frequenza delle contrazioni cardiache e in una situazione in cui questo indice non cambia, il paziente non sente alcun cambiamento nel suo stato di salute. Se tuttavia il paziente presenta un significativo aumento della frequenza cardiaca durante il parossismo della fibrillazione atriale, si sviluppa un classico complesso sintomatico clinico, che consiste in un'apparente apparizione di palpitazioni, sensazione di insufficienza cardiaca, difficoltà di respirazione e un aumento della dispnea che aumenta patognomicamente in posizione supina, marcata sudorazione e l'ansia interna.

La situazione inversa, quando il parossismo della fibrillazione atriale si presenta sullo sfondo di una significativa diminuzione della frequenza cardiaca, mostra tutti i segni di ipossia (perdita di coscienza, mancanza di impulso e attività respiratoria). Questa condizione per il paziente è critica e richiede l'immediata attuazione di una gamma completa di misure di rianimazione. Con questa variante del corso della fibrillazione atriale parossistica, il rischio di condizioni pericolose per la vita del paziente aumenta notevolmente ( shock cardiogenico , insufficienza respiratoria acuta, arresto cardiaco). Gli effetti a lungo termine del parossismo a breve termine della fibrillazione atriale includono l'attivazione dei processi di trombogenesi, che successivamente diventano fonti di complicanze emboliche.

Determinare le tattiche ottimali per il trattamento di un paziente con una forma parossistica di fibrillazione atriale dipende innanzitutto dalla durata dell'insorgenza dell'attacco. Quindi, se la durata dell'attacco al momento della sua istituzione non supera il limite di 48 ore, l'obiettivo principale del trattamento è il completo ripristino del ritmo sinusale. In una situazione in cui la durata dell'attacco della fibrillazione atriale supera i due giorni, si raccomanda di eseguire l'echocardioscopia transesofagea, che consente di individuare anche strati trombotici minimi e di stabilire la possibilità di un immediato ripristino del ritmo sinusale.

Come preparazione di primo soccorso per la prima volta il parossismo della fibrillazione atriale, si raccomanda di utilizzare Cordarone in una dose di 5 mg / kg di peso di un paziente diluito in una soluzione al glucosio del 5% in un volume di 250 ml per via endovenosa, in quanto questo farmaco ha un effetto benefico sulla normalizzazione delle contrazioni cardiache il più breve tempo possibile in combinazione con minime reazioni avverse. Alla fase pre-ospedaliera, il farmaco più ottimale per arrestare un attacco di fibrillazione atriale parossistica è il Propanorm in una dose giornaliera di 600 mg per via orale.

Diagnosi della fibrillazione atriale

Le principali misure diagnostiche che consentono in quasi il 100% dei casi di stabilire una diagnosi affidabile di "fibrillazione atriale" sono l'echocardioscopia e l'elettrocardiografia. Tuttavia, per determinare le tattiche di gestione e il regime di terapia opportuno per un paziente con questa forma di aritmia, è necessario individuare la causa dell'arritmia, per cui il paziente è sottoposto ad un monitoraggio completo (angiografia coronarica, test di droga, diagnostica di laboratorio della tiroide e altri).

La fibrillazione atriale sul film ECG presenta caratteristiche caratteristiche patognomoniche che consentono di stabilire non solo il fatto di presenza di fibrillazione, ma anche di determinare la sua forma clinica. I principali criteri ECG per la fibrillazione atriale includono: l'apparenza di onde di fibrillazione casuale con frequenza fino a 600 per minuto di ampiezza e durata variabili, senza onda in tutte le conduttanze P, registrazione di vari intervalli RR indicativi di contrazione ventricolare anomale, alternativa elettrica consistente nell'aspetto oscillazioni nell'ampiezza del complesso QRS e assenza totale di cambiamenti nella sua forma.

Durante lo studio di ECG, è possibile rilevare i segni indiretti di infrazioni focali del miocardio della natura ischemica che ci permettono di stabilire la causa dello sviluppo della fibrillazione atriale.

L'echocardiografia qualitativamente condotta dovrebbe contenere dati sulla contrattilità del miocardio del ventricolo sinistro, lo stato dell'apparato valvolare del cuore, la presenza di strati intralumnalici trombotici.

Trattamento della fibrillazione atriale

Attualmente, l'associazione mondiale dei cardiologi ha sviluppato e sta applicando un singolo algoritmo di misure terapeutiche finalizzate all'arresto della fibrillazione atriale. Tutti i metodi di terapia della fibrillazione atriale vengono usati per ridurre i sintomi clinici o per prevenire eventuali complicazioni che minacciano la vita del paziente.

Non in tutte le situazioni è consigliabile raggiungere il pieno recupero del ritmo normale del seno, ma è sufficiente solo garantire il tasso ottimale di frequenza cardiaca. Ripristino del ritmo sinusale, si può ottenere una completa eliminazione dell'arritmia e dei disturbi emodinamici causati da essa, e migliorare significativamente la vita del paziente.

Quando si ottimizza la frequenza cardiaca e conserva i segni di fibrillazione, il rischio di disturbi tromboembolici aumenta in modo significativo, quindi questa categoria di pazienti necessita di un lungo corso di terapia anticoagulante. La frequenza cardiaca ottimale nella categoria dei pazienti con una variante costante della fibrillazione atriale è di 90 battiti al minuto e la frequenza cardiaca media giornaliera registrata durante il monitoraggio di Holter non deve superare i 80 battiti al minuto.

In una situazione in cui il paziente ha assolutamente mancanza di manifestazioni cliniche di fibrillazione e disturbi emodinamici, si dovrebbe ricorrere a una gestione in attesa per 72 ore, poiché in quasi il 50% dei pazienti si osserva spontanea livellazione di segni di aritmie cardiache. Se il paziente viene osservato la conservazione dei segni di fibrillazione atriale, il ripristino di un ritmo sinusale costante contribuisce alla nomina della terapia antiaritmica e della cardioversione elettrica. Inoltre, i pazienti che hanno una fibrillazione atriale persistente necessitano di una riduzione ottimale della frequenza cardiaca prima di utilizzare farmaci antiaritmici (digoxina 0,25 mg per via endovenosa ogni 2 ore fino alla dose massima possibile di 1,5 mg, Amiodarone per via orale nel dose di 800 mg, propranololo per via endovenosa alla dose calcolata di 0,15 mg / kg di peso del paziente, Verapamil per via endovenosa a una dose di 0,15 mg / kg di peso del paziente). Pertanto, il recupero completo stabile del ritmo sinusale dovrebbe essere avviato solo dopo aver raggiunto una adeguata riduzione della frequenza cardiaca.

Le probabilità di un completo recupero di un ritmo stabile del seno in un paziente che ha fibrillazione atriale costante in combinazione con una forma severa di stenosi mitrale è minima. Allo stesso tempo, una grande percentuale di pazienti nel periodo acuto della fibrillazione può raggiungere un completo recupero del ritmo sinusale mediante un metodo di cardioversione di farmaci o elettropulsori.

Per i pazienti che non presentano danni strutturali significativi al miocardio e all'apparato cardiaco valvolare, i farmaci di scelta per la cardioversione indotta da farmaci sono la quinidina (dose giornaliera di carico 300 mg) e la propafenone (spruzzata per via endovenosa a una dose di 1 mg / kg di peso del paziente) e se non esiste un risultato positivo questi farmaci dovrebbero essere sostituiti con Amiodarone (una dose giornaliera di carico di 800 mg) o Procainamide (gocciolamento per via endovenosa in una dose di 5 mg / 1 kg del peso del paziente).

I pazienti con fibrillazione atriale sullo sfondo di insufficienza cardiaca congestizia sono consigliabili per effettuare cardioversione Amiodarone, in quanto questo farmaco non solo riduce la frequenza cardiaca, ma ha anche un effetto inotropico minimo. Nel trattamento dei pazienti con fibrillazione atriale persistente, il propafenone deve essere preferito.

La cardioversione elettrica nella fibrillazione atriale può essere eseguita in modo urgente e pianificato. L'indicazione dell'uso urgente della terapia con elettropulsismo è il fatto che il parossismo della fibrillazione atriale è associato a sindrome coronarica acuta , crisi ipertensiva, insufficienza cardiovascolare acuta. Con il metodo della cardioversione elettrica si possono ottenere contemporaneamente diversi risultati positivi: migliorare gli indici di cardiohemodinamica, per ridurre le manifestazioni di insufficienza cardiaca. Tuttavia, non dimenticare le possibili complicanze di questa tecnica, consistenti nell'apparire di segni di embolia, tachicardia ventricolare , ipotensione arteriosa e insufficienza ventricolare sinistra acuta.

Le indicazioni assolute per l'uso della cardioversione elettrica nell'ordine previsto sono i seguenti criteri: totale mancanza di efficacia dall'uso di farmaci, intolleranza individuale o presenza di controindicazioni all'uso di qualsiasi componente della terapia antiaritmica, progressione persistente dei segni di insufficienza cardiaca, disponibilità di dati su episodi di successo di cardioversione in anamnesi del paziente .

Come ogni manipolazione medica, il metodo della cardioversione elettrica ha una serie di controindicazioni all'uso (intossicazione cronica con farmaci del gruppo di glicosidi cardiaci, ipocalemia persistente, gruppo infettivo di malattie nel periodo di esacerbazione, insufficienza cardiovascolare scompensata ). Prima di applicare la procedura di cardioversione elettrica è necessario preparare il paziente, che consiste nell'eliminazione completa di diuretici e glicosidi cardiopatici per almeno 5 giorni, correggere i disturbi elettrolitici esistenti, l'uso di farmaci antiaritmici nelle dosi di saturazione, anticoagulazione e premedicazione poco prima della procedura.

Nell'era della progressione delle tecnologie nel campo della chirurgia cardiaca, si creano condizioni per un'efficace rimozione chirurgica della fibrillazione atriale, consistente nella creazione di ulteriori ostacoli per le onde riientri nel miocardio dell'atria e prevenzione della fibrillazione. Questa tecnica consente di ripristinare e mantenere in modo efficace un ritmo sinusale, non solo con una parossistica, ma anche una variante permanente di fibrillazione atriale. Lo svantaggio del trattamento chirurgico è la necessità di eseguire l'elettrocardiostimolazione in un periodo postoperatorio remoto di riabilitazione. Attualmente, il trattamento chirurgico della fibrillazione atriale in forma isolata è estremamente raro e nella maggior parte dei casi è combinato con la correzione chirurgica dei difetti cardiaci valvolari.

Prevenzione della fibrillazione atriale

Dopo che il paziente ha visto tutti i segni del normale ripristino del seno, deve essere prescritta una terapia antiaritmica supportabile, in misura maggiore per prevenire il prossimo parossismo della fibrillazione. A tal fine, le preparazioni del gruppo Propaghenon sono eccellenti, consentendo nel 50% dei casi di mantenere un ritmo sinusale entro un anno. Le controindicazioni assolute all'uso di questo farmaco sono il periodo post-infarto e la disfunzione ventricolare sinistra. Tuttavia, recenti studi randomizzati sull'uso di farmaci antiaritmici e il loro effetto positivo sulla prevenzione della recidiva della malattia dimostrano la maggiore efficacia di Amiodarone, che è priva di molte reazioni avverse e può essere utilizzato per un lungo periodo di tempo in un dosaggio di mantenimento.

La profilassi della farmacologia nella fibrillazione atriale viene utilizzata solo nel caso di un aumento del rischio di ricaduta che peggiora la condizione del paziente. Dopo il primo episodio di fibrillazione atriale parossistica idiopatica, non ci sono indicazioni per la prescrizione di antiaritmici di droga come misura profilattica e basta osservare il regime di limitazione dei fattori provocanti. Nel caso in cui la causa della fibrillazione è qualsiasi patologia cronica, la prevenzione della sua ricorrenza consisterà nell'uso della terapia etiotropica.

Il metodo principale della profilassi non drogata con efficacia dimostrata positiva è l'ablazione lineare a catetere del nodo atrioventricolare, il cui meccanismo di azione è quello di creare barriere aggiuntive che impediscono la propagazione delle onde di eccitazione. Secondo i dati statistici, questa tecnica consente al 40% dei pazienti di fare senza l'uso della profilassi di farmaco di ricorrenza della fibrillazione.

Le misure preventive per la fibrillazione atriale dovrebbero essere mirate non solo alla prevenzione della ricorrenza della malattia, ma anche a ridurre il rischio di complicanze, tra le quali la posizione di leader è occupata dalla tromboembolizzazione dei vasi cerebrali. Come regime principale di trattamento in questa situazione, agisce un'adeguata terapia anticoagulante, che deve essere usata per i pazienti con difetti mitralici, ipertensione, presenza di infarto miocardico e episodi di attacco ischemico del cervello nell'anamnesi. La droga scelta per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche è l'acido acetilsalicilico ad una dose media giornaliera di 365 mg per via orale.