hemopleura


гемоторакс фото Hemotorax è l'accumulo di sangue tra le labbra pleuriche, risultante da sanguinamento da grandi vasi polmonari e intrathoracici con lesioni della parete toracica, diaframma e organi mediastinici.

A differenza di pneumotorace, il meccanismo di cui è simile è l'emotorace, in caso di congestione il sangue nella cavità pleurica, i sintomi dell'insufficienza non respiratoria vengono in primo piano e il complesso dei sintomi ipovolemici, che spesso è complicato dall'evoluzione di segni di shock emorragico e risultato fatale. Ma nella maggior parte delle situazioni con danno aperto della cassa, si sviluppano segni di emopneumotorace.

La frequenza di questa patologia è almeno del 25% in tutti i casi di traumi toracici. Hemotorax si riferisce alla categoria delle malattie nosologiche urgenti che richiedono una diagnosi precoce e un intervento medico di emergenza.

Cause di emotorace

Il più comune fattore etiopatogenetico dell'emorragia emotorace è il danneggiamento traumatico della cavità toracica chiusa con danni allo scheletro osseo. Con questo effetto c'è un cosiddetto "emorragia traumatica".

Una forma indipendente di emotorace è considerata un tipo postoperatorio, che non deve essere considerato come effetto iatrogenico. Nel periodo postoperatorio, nei pazienti con toracotomia, si verifica spesso l'emotorace coagulato, che non costituisce una minaccia per la vita del paziente. Molto raramente l'emotorace funge da complicazione della puntura pleurica o della cateterizzazione della vena subclaviana, quando vi è un lieve danno alla nave.

Alcune delle patologie della cavità toracica possono essere complicate dallo sviluppo di emotorace. Queste malattie comprendono forme distruttive di tubercolosi , neoplasie maligne di organi mediastinici e polmonari, carcinomatosi pleurica, dilatazione aneurisma dei vasi arteriosi intrathoracici. Inoltre, le malattie croniche del sangue con una violazione delle proprietà coagulative possono provocare lo sviluppo di emotorace sullo sfondo del benessere completo.

I meccanismi patogenetici di accumulo di sangue nelle cavità pleuriche sono gli stessi per tutti i tipi di emorragia e si basano sia su un difetto traumatico o su una maggiore permeabilità della parete vascolare. Il volume del sangue accumulato dipende non solo dal grado di interruzione dell'integrità del polmone, ma anche dalla posizione della lesione. Con danni ai vasi di calibro medio e piccoli situati nelle parti periferiche del polmone, si sviluppa una piccola emotoria. In una situazione in cui le pareti dei grandi vasi principali sono danneggiati, sviluppa l'emotassiota totale, accompagnata da gravi disturbi emodinamici e morti.

Lo sviluppo dei segni di emorragia coagulata è dovuto a sanguinamenti intrapleurali massicci, in cui il processo di coagulazione del sangue è più attivo nelle prime 4-5 ore dall'inizio del sanguinamento. Il rischio di ematuria coagulata aumenta nei pazienti che soffrono di una violazione delle proprietà di coagulazione del sangue.

Sintomi e segni di emotorace

Il quadro clinico di emotorace dipende dal volume di sangue che scorre nella cavità pleurica, nella presenza o in assenza di una violazione dell'integrità del tessuto polmonare, nonché nello stato delle strutture mediastiniche.

In una situazione in cui vi è un piccolo emotassi, il paziente non fa reclami attivi ei dati fisici sono minimi o assenti. In alcuni casi, i pazienti si lamentano della presenza di un dolore sfocato nella parte interessata del petto senza irradiazione, nonché la mancanza di respiro.

In caso di danneggiamento di vasi di grande calibro, il paziente sviluppa un tipico complesso sintomatico, le cui manifestazioni caratterizzanti sono pronunciate di disturbi emodinamici e respiratori. Nella maggioranza prevalente, i pazienti con emorragia si lamentano di daggerache acuta nella metà della cavità toracica con una tipica irradiazione nella cintura e nel dorso superiore, che si rafforza con i minimi movimenti del petto e con la respirazione. I disturbi emodinamici si manifestano sotto forma di ipotensione e aumento della frequenza cardiaca.

I segni di grave grado di emotorace sono lo sviluppo di sintomi di shock ipovolemico in forma di debolezza pronunciata, vertigini , vari gradi di alterazione della coscienza (svenimento, sopor, coma).

L'emorragia traumatica quasi nel 70-80% dei casi è causata da fratture di costole di diversa localizzazione con spostamento di frammenti ossee. In questa situazione, il segno principale di una violazione dell'integrità del parenchima polmonare è l'aspetto dell'emoptizia nel paziente. La palpazione del petto provoca gravi dolori e la mobilità patologica del quadro della nervatura è determinata. Con uno spostamento pronunciato dei frammenti ossei, ci sono segni di emfisema intermulsolare e sottocutanea (presenza di tessuti molli nell'ematoma, nonché crepita nella palpazione dei tessuti molli).

L'emotorazione curata non presenta specifiche manifestazioni cliniche ed è caratterizzata da un solo disagio nella cavità toracica durante i movimenti respiratori, nonché da disordini respiratori moderatamente espressi.

Con emotassi prolungati, si creano condizioni per l'infezione di foglie pleuriche e lo sviluppo dell'empiema clinico della pleura (febbre tipo di febbre, sindrome da intossicazione, tosse con rilascio di una quantità abbondante di espettorato purulento).

L'esame primario eseguito correttamente del paziente con l'utilizzo di tutti i possibili metodi di esame fisico (palpazione, percussione e ausculazione dei polmoni e del cuore) in quasi il 70% dei casi può stabilire in modo affidabile la diagnosi di "emotorax", a condizione di una causa nota della sua presenza (presenza di un infortunio nella cavità toracica nell'anamnesi). Quando il contatto visivo con il paziente richiama l'attenzione sul pallore espresso, sull'umidità aumentata e sulla diminuzione della temperatura della pelle. Una metà danneggiata del petto è meno attiva nell'atto della respirazione, probabilmente l'emergere di sporgenze locali degli spazi intercostali sul lato della lesione. Quando la percussione del torace sopra il luogo del presunto accumulo di sangue (spesso nelle parti inferiori dei campi polmonari) si determina un suono scuro e segni ausiliari di emotorace è la completa assenza di respirazione vescicolare sopra l'area interessata.

L'emotorace sinistro con un grande volume di sangue nella cavità pleurica è caratterizzato da sintomi dello spostamento di alcune strutture mediastiniche, manifestate sotto forma di spostamento dei confini della assenza assoluta cardiaca.

Di norma, l'emotorace ha un risultato favorevole, che consiste nel riassorbimento di coaguli residui di sangue situati nella cavità pleurica e nella formazione di piccole fenditure pleuriche lineari. Questo risultato della malattia è possibile solo se il trattamento è stato eseguito in modo adeguato. In alcuni casi, l'emotorace è accompagnato dall'infezione della cavità pleurica e dalla comparsa di segni di empiema pleurico che, in assenza di massiccia terapia antibiotica, può causare lo sviluppo di uno shock tossico-infettivo e persino la morte.

Diagnosi dell'emotorace

Tra tutti i metodi noti di laboratorio e strumentale per la diagnosi di emotorace, i più appropriati sono: metodi di imaging radiazioni (fluoroscopia, scansione ad ultrasuoni di cavità pleuriche, tomografia computerizzata e risonanza magnetica), broncoscopia con bioptia concomitante, citostato spettrale per determinare la presenza di cellule atipiche, toracocentesi diagnostica con l'esecuzione di Rivilua-Gregoire e Petrov.

La più semplice delle prestazioni e nella maggior parte dei casi informative in termini di conferma dell'emotorace dal metodo di radiazione della diagnosi è una fluoroscopia panoramica degli organi della cavità toracica. Per diagnosticare una piccola quantità di sangue in una cavità pleurica, si consiglia di eseguire la radiografia in posizione stabile o successiva.

A seconda del volume di sanguinamento intrapleurale, ci sono alcuni altri segni della pelle:

- la presenza di un oscurarsi con un superiore superiore obliquo superiore, una struttura omogenea e una maggiore intensità o oscurità totale in tutti i campi polmonari;

- mancanza di una chiara struttura di seni pleurici osseo-diaframmatici o cardio-diaframmatici;

- mancanza di visualizzazione della cupola del diaframma sul lato della lesione;

- spostamento delle strutture mediastiniche e un diverso grado di collagene polmonare.

L'esame radiologico può rivelare segni di emotorace limitato che si verificano nei pazienti affetti da adesioni delle cavità pleuriche. L'emotorace limitato viene visualizzato come oscurità con contorni chiari, una struttura omogenea e, di norma, questi cambiamenti sono localizzati nei campi polmonari medi e inferiori.

La radiografia standard permette solo di stimare la presenza di un livello di liquido nella cavità pleurica e presumibilmente rivelare il volume di sangue accumulato. Così, l'oscuramento totale dell'intera metà del petto indica che nella cavità pleurica sono presenti almeno due litri di sangue e se il bordo superiore dell'oscurità è al livello del segmento posteriore della seconda costola, il volume di sangue è da uno a due litri. La specialità della diagnostica ad ultrasuoni è la valutazione di una quantità minima di sangue.

Dopo aver determinato la presunta presenza di sangue nella cavità pleurica, si consiglia di produrre una pleurocentesi diagnostica con aspirazione del contenuto della cavità pleurica. Questa manipolazione viene eseguita per stabilire il sanguinamento continuo e segni di infezione di fogli pleurici. Il criterio dell'ematotaco infetto è un test positivo di Petrova, in cui viene rilevata una diminuzione della trasparenza e della presenza di un sedimento di sangue aspirato. Se una cavità pleurica è sospetta di infezione, è necessario eseguire non solo uno studio citologico ma anche uno studio batterico dell'aspirato. Un segno predeterminato di sanguinamento intrapleurale continuo è il test positivo di Rivilua-Gregoire, il che implica la presenza di segni di coagulazione del sangue aspirato.

Il metodo diagnostico più informativo, che consente di diagnosticare una piccola quantità di sangue nella cavità pleurica, nonché il tipo coagulato di emotorace, è la toracoscopia diagnostica. Va notato che per la toracoscopia devono essere rigorose indicazioni: una ferita penetrante del petto con una localizzazione al di sotto del settimo spazio intercostale (per escludere il danno toracoabdominale), lesioni agli organi mediastinici (cuore e grandi vasi), presenza di un grande volume di sangue nella pleurocentesi (più di 1 litro), pneumotorace.

Come qualsiasi manipolazione invasiva, la toracoscopia ha controindicazioni da utilizzare, tra le quali si dovrebbe notare come: shock emorragico, tamponazione cardiaca e obliterazione della cavità pleurica.

Trattamento dell'emotorace

Il trattamento del paziente con emotorace dovrebbe essere affrontato da medici di diversi profili: chirurgo, polmonologo, angiologo e riabilitatore.

Il successo dell'utilizzo di alcune manipolazioni terapeutiche in emotorace dipende, innanzitutto, dalla diagnosi precoce di questa condizione pericolosa per la vita del paziente, nonché dalla tempestiva dispensazione della prima assistenza qualificata.

Il trattamento di qualsiasi forma di emorragia dovrebbe essere effettuato il più presto possibile, in quanto il sangue è uno dei mezzi nutritivi più favorevoli per la propagazione di agenti patogeni. Gli agenti patogeni più comuni di emotassi infetti sono flora anaerobica obbligatoria.

I metodi conservatori di trattamento con l'uso di farmaci antibatterici e antinfiammatori sono utilizzati solo nel caso di piccoli emotassi, che non presentano disturbi significativi della salute del paziente. Il trattamento conservativo deve essere eseguito sotto il controllo radiologico obbligatorio. Il tempo ottimale per la risoluzione di piccoli emotassi è da due settimane a un mese. Per accelerare il processo di riassorbimento dei coaguli di sangue nei pazienti con segni di emotassi coagulati, è consigliabile assegnare enzimi proteolitici parenterali (Chimotrypsin 2.5 mg intramuscolari una volta al giorno con un corso di almeno 15 iniezioni) e anche mediante irrigazione diretta delle cavità pleuriche con soluzioni di Urokinasi, Streptokinase.

Il primo aiuto con l'emotorace nella fase pre-ospedaliera è quello di produrre analgesia adeguata con l'uso di 2 ml di una soluzione al 50% di Analgin mediante infusione intramuscolare, ossigeno-terapia. In una situazione in cui ci sono segni di shock ipovolemico, è consigliabile somministrare immediatamente Reopoliglyukin 400 ml per via endovenosa.

Un paziente con segni di emotorace è obbligatorio per essere ricoverato in ospedale chirurgico per effettuare metodi diagnostici strumentali e determinare adeguate tattiche di trattamento. Occorre tener conto che il metodo di trasporto preferito del paziente è l'evacuazione su barelle in posizione "mezza seduta".

La presenza di un ampio volume di sangue nella cavità pleurica, accompagnata da una violazione dell'emodinamica centrale, richiede un'adeguata terapia farmacologica cardiovascolare (soluzione Mesaton 1% in una dose di 2 ml per iniezione sottocutanea, 0,06% di Korglikona 1 ml disciolti in 10 ml isotonica soluzione del sodio cloruro con il metodo dell'infusione endovenosa).

In una situazione in cui esiste un massiccio sanguinamento intrapleuroso, accompagnato da anemia postemorragica, si raccomanda al paziente di eseguire una trasfusione di massa della massa eritrocitaria o del sangue intero per evitare lo sviluppo di shock ipovolemico.

L'algoritmo delle misure anti-shock per l'emotorace consiste nelle seguenti manipolazioni mediche:

- l'imposizione di una benda stretta imbevuta di un antisettico;

- fornire accesso all'ossigeno;

- Eseguire un blocco novocaina vagosympathetic;

- Infusione (40% soluzione di glucosio per via endovenosa, 5 ml di soluzione al 5% di acido ascorbico per via endovenosa, Hydrocortisone 25-50 mg intramuscolari, 10% soluzione di calcio cloruro 10 ml per via endovenosa).

In un contesto ospedaliero, l'assistenza medica primaria consiste nell'eseguire il trattamento chirurgico primario delle lesioni esistenti della cavità toracica e in una situazione in cui non esistono segni di danno agli organi e strutture vitali della cavità toracica, emostasi e sutura. Se vi è danno agli organi del petto, è necessario preparare il paziente in un ordine di emergenza per una toracotomia estesa con sutura danni concomitante.

L'indicazione assoluta per una toracotomia estesa per stabilire la localizzazione e la sutura della lesione esistente è un test positivo di Rivilua-Gregoire, che indica il continuo sanguinamento nella cavità pleurica.

Dopo la creazione della toracotomia, le cavità del diametro di 2-2,5 cm dovrebbero essere poste nella cavità pleurica sul lato della lesione per isolare ulteriormente il sangue accumulante. La localizzazione più adatta per l'installazione del drenaggio è il sesto spazio intercostale lungo la linea ascellare mediana. L'isolamento del fluido sanguinante è un metodo attivo o passivo. L'indicazione per la rimozione del tubo di drenaggio è la completa cessazione dello scarico del liquido dalla cavità pleurica e questa manipolazione viene eseguita in condizioni di conformità alle norme antisettiche.

Se non vi è alcuna indicazione per la toracotomia, viene eseguita una pleurocentesi per rimuovere il sangue dalla cavità pleurica. Il più fisiologico in questa situazione è il luogo in cui la foratura è il settimo spazio intercostale nella linea ascellare posteriore, tuttavia è preferibile effettuare una toracentesi sotto il controllo di un trasduttore ad ultrasuoni. La puntura pleurica viene eseguita per eliminare i disturbi respiratori e emodinamici in aumento.

Nel trattamento dell'emotorace coagulato e della fibrotorax, che si sviluppa dopo inefficace drenaggio della cavità pleurica con la comparsa successiva di fessure pleuriche massicce, l'uso del lavaggio di cavità pleuriche con enzimi proteolitici è inefficace. L'unico metodo consigliato per il trattamento chirurgico dell'emotorace coagulato è la toracotomia con il trattamento concomitante antisettico delle cavità pleuriche utilizzando soluzioni contenenti iodio libero in una concentrazione di almeno 10 g / l (Betadin, Yoks).

La toracoscopia viene eseguita non solo per la visualizzazione delle cavità pleuriche, ma anche per la separazione dei fogli pleurici splicati mediante il metodo di ricezione manuale. Dopo aver rimosso i coaguli di sangue coagulato, è necessario coagulare tutti i danni esistenti della parete vascolare con un elettrocoagulatore. Pertanto, la videotoracoskopia è considerata il metodo diagnostico e terapeutico più preferito con un hemothorax ridotto.

Il periodo di riabilitazione dopo il trattamento chirurgico o conservativo dovrebbe essere finalizzato ad eliminare eventuali complicanze e prevenire il processo di adesione nelle cavità pleuriche. Il paziente è raccomandato di eseguire ginnastica respiratoria speciale, nonché l'attività motoristica precoce nel periodo postoperatorio. Per accelerare la diffusione dei tessuti del polmone e prevenire l'emergere di piaceri pleurici, si raccomanda che i pazienti che abbiano subito emorragia si occupino di nuoto e passeggiate atletiche.