cholestasia


холестаз фото La colestasi è una condizione patologica in cui si verifica una diminuzione della secrezione della bile nell'intestino tenue che si traduce in una violazione della sua produzione o di escrezione. A seconda dei meccanismi etiopatogenetici sviluppo di una violazione del flusso biliare nella colestasi extraepatica separata del duodeno e nella sua forma intraepatica, che sono fondamentalmente differenti nelle manifestazioni cliniche.

Nella maggior parte delle situazioni, gli specialisti utilizzano il termine "sindrome di colestasi", poiché questa condizione patologica non è una forma nosologica indipendente. Pathomorphologically, questa patologia si manifesta in forma di apparenza di gocce di bile nelle cellule epatiche e nei canali dilatati (colestasi intraepatica). Se esiste una variante extraestatica di colestasi, gocce di bile si accumulano principalmente intorno ai dotti biliari dilatati, nonché in una piccola quantità direttamente nel parenchima epatico.

La colestasi del fegato con un tratto prolungato provoca lo sviluppo di disturbi strutturali della struttura del fegato di una natura reversibile e irreversibile. Nella fase espansa del processo patologico si aumenta la rete capillare biliare, la formazione di masse trombotiche nei vasi, la scomparsa della copertura villosa nella proiezione delle membrane della cannula e l'aumento della permeabilità delle membrane cellulari, che è il criterio istologico della colestasi.

La colestazione cronica oltre ai cambiamenti di cui sopra è caratterizzata dalla formazione di disturbi irreversibili in forma di sviluppo di infarti biliari, zone di sclerosi e formazione di microbcessi. Gli esperti del profilo gastroenterologico sostengono che praticamente qualsiasi forma di danno epatico, come unità strutturale, inevitabilmente provoca i meccanismi patogenetici della colestasi. Inoltre, ci sono una serie di patologie accompagnate da danni ai canali della localizzazione intraepatica e extraepatica.

Cause della colestasi

Tra le condizioni patologiche in grado di provocare lo sviluppo della colestasi è una vasta gamma di malattie, ma tutti questi fattori etiologici uniscono un unico meccanismo etiopatogenetico per lo sviluppo della colestasi. Quindi, il legame principale della patogenesi è l'effetto dannoso degli acidi biliari sulle cellule epatiche. Tutte le malattie e le condizioni patologiche, che sono lo sfondo dello sviluppo della colestasi, sono di solito suddivise in due categorie patogenetiche: le malattie accompagnate da una violazione della produzione della bile nella quantità richiesta e in condizioni patologiche che interferiscono con il normale flusso della bile.

La violazione della funzione di formazione della bile del fegato è osservata in lesioni alcoliche del parenchima epatico, effetti virali e tossici sul corpo con la localizzazione predominante di agenti tossici nel fegato. Inoltre, il processo di formazione della bile è influenzato negativamente da alterata microflora nell'intestino, cambiamenti cirrotici nelle condizioni epatiche e endotossiche. A questa categoria etiopatogenetica è la colestasi intraepatica delle donne in gravidanza.

Il normale processo di deflusso biliare è influenzato negativamente da cambiamenti patologici nel canale biliare (colangite, duktopatia, malattia di Caroli), anomalie congenite del sistema del dotto biliare e cirrosi biliare sistemica. Tali malattie sistemiche come la tubercolosi , la linfogranulomatosi e la sarcoidosi inevitabilmente provocano cambiamenti nel normale funzionamento delle strutture del sistema epato-biliare, ma questi disturbi si sviluppano principalmente nelle fasi finali della malattia sottostante.

La colestazione intraepatica in tutte le situazioni è accompagnata dall'accumulo eccessivo di acidi biliari non solo nel sangue circolante, ma anche nei tessuti di vari tipi con un contenuto insufficiente simultaneo nel lumen del duodeno dell'intestino tenue. Colestasi epatica può verificarsi in diverse forme. Così, con la sua variante funzionale, esiste un rallentamento significativo del flusso tubulare della bile e la colestasi morfologica è accompagnata da una significativa deposizione di componenti biliari nella proiezione di epatociti e canali biliari. La forma clinica di colestasi intraepatica è osservata quando i componenti biliari sono ritardati nel sangue circolante, mentre in condizioni normali gli acidi biliari vengono escreto nella bile.

Lo sviluppo della colestasi intraepatica diventa possibile anche con la completa assenza di obturazione del lumen del condotto biliare principale. Tuttavia, l'ostruzione esistente dei condotti biliari dell'azione intraepatica inevitabilmente provoca lo sviluppo della sindrome di colestasi.

Sintomi e segni di colestasi

La sindrome colestatica causata da una eccessiva escrezione degli acidi biliari e di altri componenti biliari nel fegato e negli altri tessuti del corpo umano è inevitabilmente accompagnata dallo sviluppo di cambiamenti strutturali patologici negli organi bersaglio che presentano specifiche manifestazioni cliniche e di laboratorio.

Sulla base dello sviluppo di varianti cliniche di colestasi e della loro intensità, sono stati individuati tre meccanismi principali: deposizione eccessiva di componenti biliari nel sangue e nei tessuti circolanti, una significativa diminuzione della concentrazione biliare nella regione duodenale, effetto tossico dannoso degli acidi biliari sugli epatociti. L'intensità della manifestazione di alcuni sintomi clinici dipende direttamente dalla malattia di base, dalla gravità dell'insufficienza delle cellule epatiche e dalla gravità della violazione della funzione escretoria degli epatociti.

Il prurito cutaneo con colestasi con segni di rottura della digestione e assorbimento di sostanze nutritive nell'intestino sono i principali criteri clinici di questa condizione patologica, indipendentemente dalla forma in cui si verifica la colestasi. Le manifestazioni patognomoniche del ciclo cronico della colestasi sono una tipica lesione della pelle sotto forma di sviluppo di iperpigmentazione e formazione di xantelasmo, nonché distrofia epatica, come riflesso dei danni dei tessuti ossee. Lo sviluppo dell'osteodistrofia epatica è promosso da carenza di vitamina D e E, e le manifestazioni iniziali di questa complicazione sono una sindrome del dolore pronunciata nella proiezione della colonna toracolombare. Inoltre, questa categoria di pazienti è a rischio di fratture patologiche spontanee a causa di osteoporosi diffusa.

La peculiarità della colestasi è che lo sviluppo di manifestazioni della sindrome asthenica si verifica solo con la lesione epatocellulare concomitante e si manifesta sotto forma di apparenza di debolezza, vertigini, incapacità di eseguire il solito carico fisico. Con la colestasi intraepatica disponibile, vi è un cambiamento nella forma e nella dimensione del fegato verso un aumento significativo, a condizione che la sindrome del dolore sia completamente assente e la struttura del parenchima epatico è disturbata. L'aumento dei parametri della milza avviene solo come una patologia concomitante della cirrosi biliare, che è estremamente rara.

Una delle manifestazioni più specifiche della colestasi, consentendo a uno specialista esperto di stabilire una diagnosi preliminare senza condurre uno specifico esame di laboratorio del paziente, è una modifica dello sgabello in forma di aumento della sua quantità giornaliera, stench, discolorazione e anomalie strutturali. In relazione al fatto che quando la colestasi è limitata all'entrata di acidi biliari nella sezione duodenale dell'intestino tenue, una grande concentrazione di grassi non grassi si accumula nelle masse di sgabello.

Le violazioni della funzione di assorbimento dell'intestino influenzano inevitabilmente l'equilibrio vitaminico nel corpo. Così, persino un breve corso di colestasi provoca lo sviluppo di carenza di vitamina K nel corpo, manifestata da eccessivo sanguinamento delle mucose. La colestazione cronica in tutta la situazione è accompagnata da segni di carenza di vitamina A.

Il risultato della violazione della funzione digestiva e di assorbimento dell'intestino, osservato in tutte le varianti patogenetiche della colestasi, è prolungata diarrea debilitante. La sindrome diarroica abbondante provoca lo sviluppo della disidratazione e il rilascio di un gran numero di elettroliti e di altre sostanze nutritive. L'esito di questa condizione è lo sviluppo della sindrome da malassorbimento e la perdita di peso progressiva del paziente, anche in condizioni di nutrizione normale.

Il criterio clinico più importante della colestazione cronica è la lesione patognomonica della pelle sotto forma di xanth , rappresentata da macchie gialle-tumorali che derivano da una violazione del metabolismo lipidico. La localizzazione preferita di questi cambiamenti è la pelle della metà superiore del tronco, così come l'area delle pieghe naturali della pelle. L'aspetto e la scomparsa di xantomi possono essere considerati come un segno diagnostico che riflette il livello di colesterolo nel sangue. In una situazione in cui i punti di pigmento nel paziente sono localizzati esclusivamente paraorbital, gli specialisti applicano il termine "xanthelasm".

Inoltre, la colestasi è accompagnata da manifestazioni caratterizzate dalla violazione del metabolismo del rame nel corpo, in quanto in condizioni normali l'escrezione e l'assorbimento del rame nell'intestino è condivisa con la bile. La colestazione prolungata è accompagnata da un significativo aumento della concentrazione del rame e della sua deposizione negli organi bersaglio dal tipo di malattia di Wilson-Konovalov .

La principale complicazione della colestasi, osservata nel 70% dei casi in condizione del suo corso prolungato, è la formazione di pietre pigmentate nelle strutture del sistema biliare e concomitanti segni di colangite batterica. Inoltre, l'immagine clinica in ogni paziente può differire, a seconda della manifestazione della malattia di sfondo.

Oltre alle caratteristiche manifestazioni cliniche che consentono a uno specialista esperto di stabilire correttamente una diagnosi già nel contatto iniziale con un paziente con colestasi, esiste un certo algoritmo per l'esame di questa categoria di pazienti. Tutte le tecniche laboratorio-strumentali usate in questa situazione non mirano tanto a diagnosticare la colestazione, ma piuttosto all'identificazione della causa del suo verificarsi. Così, eseguire l'esame ultrasonico o la colangiografia nella maggior parte dei casi permette di stabilire l'esatta localizzazione del blocco meccanico nel lume delle strutture del sistema epato-biliare. Se c'è un sospetto che il paziente ha una versione intraepatica della colestasi, a condizione che non ci siano informazioni in altre tecniche strumentali, si raccomanda una biopsia di puntura.

Colestasi nelle donne in gravidanza

La prevalenza di questa patologia tra la popolazione generale delle donne in gravidanza è di 1: 500 e un tale tasso elevato è determinato dal tipo di eredità familiare. Inoltre, la colestasi durante la gravidanza è soggetta a un corso ricorrente, per cui la successiva gravidanza nell'80-90% dei casi si verifica anche con segni di colestasi. Il tasso di mortalità mortale per la colestasi in una donna incinta è non più del 10% e nella maggior parte dei casi è causato da sanguinamento emorroso a causa della carenza di vitamina K.

I meccanismi patogenetici dello sviluppo di colestasi in una donna durante la gravidanza sono spiegati da una violazione del metabolismo degli estrogeni, che hanno un effetto inibitorio sul processo di formazione e secrezione della bile. In una situazione in cui vi è una significativa deposizione di acidi biliari e di altri componenti della bile nella placenta, il rischio di provocare nascite premature nelle fasi iniziali dello sviluppo fetale incompatibile con la vita è notevolmente aumentato. Tra i gastroenterologi c'è l'opinione che la gravidanza agisce come fattore provocatorio nello sviluppo di difetti genetici della produzione e della secrezione biliare che sono nati dalla nascita.

Il gruppo di rischio per lo sviluppo di questa patologia è donne che si trovano nel terzo trimestre di gravidanza e nella maggior parte dei casi l'unica manifestazione clinica della colestasi è un dolore comune di prurito della pelle. La localizzazione predominante delle manifestazioni cutanee della colestasi durante la gravidanza è la metà superiore del tronco e in particolare le palme delle mani. Nella maggior parte delle situazioni, il prurito è auto-livellato dopo la consegna della donna non più tardi di due settimane.

Le maggiori informazioni sulla diagnosi della sindrome colestatica durante la gravidanza hanno un test di sangue biochimico, nello studio di un aumento significativo della frazione diretta della bilirubina e dell'attività di fosfatasi alcalina in condizioni di normale ALT e AST. Quando esegue un'analisi specifica del contenuto delle frazioni di acido biliare nel sangue di una donna incinta con colestasi, esiste un significativo aumento della concentrazione superiore ai valori normali di 100 o più.

Nonostante il fatto che la colestasi in gravidanza in un periodo tardivo sia una frequente patologia anche in donne assolutamente sane, quando si identificano i segni, è necessario esaminare attentamente il paziente per la presenza di altre malattie aventi un simile quadro clinico e laboratorio (ittero parenchimato e meccanico, malattie ereditarie con metabolismo disturbi, ematosi grasso acuto).

Nelle condizioni di criteri clinici e di laboratorio leggermente esposti per la colestazione, il trattamento di una donna incinta consiste esclusivamente nell'uso di farmaci sintomatici (Promethazine in una dose giornaliera di 75 mg, fenobarbital in una dose giornaliera di 45 mg per via orale). In una situazione in cui una donna incinta ha un significativo eccesso di livelli di acido biliare e non vi è alcuna indicazione per la consegna di routine, si raccomanda di utilizzare farmaci che intendono ridurre il livello di acidi biliari nel sangue (colestiramina in una dose giornaliera di 12 g) con contemporanea applicazione di Phytomenadione 10 mg sottocutanea una volta alla settimana e acido folico in una dose giornaliera di 1 mg.

In relazione all'aumento del rischio di diarrea uterina con colestasi di donne in gravidanza è di grande importanza. Una donna dovrebbe mangiare abbastanza cibo contenente un'alta concentrazione di vitamina K e limitare anche il consumo di alimenti grassi.

Colestasi nei bambini

La frequenza di colesterasi nei bambini durante il periodo neonatale e nel periodo del seno varia notevolmente nelle popolazioni di diversi paesi e regioni, ma c'è una certa tendenza ad aumentare l'incidenza di colestasi di origine extraepatica in questa categoria di pazienti. Non trascurare anche le varianti transitorie del corso della sindrome colestatica dei neonati, anche se non porta danni significativi alla salute e allo sviluppo del bambino.

La determinazione della variante etiopatogenetica della colestasi nei bambini è di fondamentale importanza poiché le ulteriori tattiche di cura del paziente dipendono da questo. Attualmente, la maggior parte delle varianti di colestasi extraepatica nei neonati sono una indicazione assoluta per l'uso dell'intervento chirurgico, poiché i moderni metodi di trattamento chirurgico dell'atresia biliare extraepatica permettono di ottenere buoni risultati nell'eliminazione dei segni di colestasi.

I segni comuni che caratterizzano entrambe le varianti etiopatogenetiche della colestasi sono l'aspetto di segni clinici e di laboratorio di una violazione del flusso biliare. I criteri clinici in questo caso sono l'aspetto della colorazione icterica della pelle e delle membrane mucose, scolorimento dello sgabello e scurimento dell'urina. Il più importante segno diagnostico della colestasi nel periodo neonato è la colorazione delle feci, in quanto la sua modifica consente di valutare le dinamiche della colestasi. Per i neonati, l'apparenza di prurito grave non è tipica, e nell'età più anziana si osserva grave prurito della pelle con colestasi intraepatica. Va ricordato che durante il periodo appena nato, la colestasi si verifica sempre con l'ittero, che è un indicatore clinico patognomonico specifico di questa patologia.

Nei bambini, oltre a gravi sintomi clinici, la colestasi è accompagnata da significativi cambiamenti negli indicatori di laboratorio sotto forma di un aumento dell'indice bilirubina coniugata, un aumento dell'indice totale del colesterolo e un aumento dell'attività della fosfatasi alcalina.

La causa più comune di sviluppo della variante extraepatica di colestasi in un bambino durante il periodo neonato è l'atresia di tratto biliare extraepatico, osservata in un caso su 10.000 neonati. La variante intraepatica dello sviluppo della colestasi nei bambini avviene con lesioni epatocellulari dirette virali, metaboliche ed immunologiche del parenchima epatico.

La correzione del farmaco della colestasi consiste nella nomina di farmaci che migliorano il deflusso della bile e normalizzano i parametri degli acidi biliari nel sangue e la scelta del farmaco dipende direttamente dal grado di manifestazioni cliniche e di laboratorio della colestazione (Phenobarbital a una dose calcolata di 5 mg per 1 kg del peso del bambino, colestiramina in una dose giornaliera di 4 g). La nomina di farmaci glucocorticosteroidi è considerata ingiustificata per i neonati dovuta alla totale mancanza di efficacia e ad un aumento del rischio di sviluppare complicazioni infettive.

Trattamento della colestasi

Poiché la colestasi non è una forma nosologica indipendente e rappresenta il supporto clinico e laboratorio per la malattia di fondo principale, tutte le varianti delle misure terapeutiche utilizzate in questa patologia sono classificate come sintomatiche o etiopatogenetiche.

L'obiettivo principale della componente sintomatica del trattamento della colestasi è l'eliminazione dei principali segni clinici della malattia, vale a dire il prurito. Il metodo più efficace per arrestare le manifestazioni cutanee della colestasi è il drenaggio dei condotti biliari mediante metodi esterni o interni, dopo la cui applicazione, il prurito si ferma per due giorni. Con le controindicazioni esistenti all'utilizzo del drenaggio dei condotti biliari, dovrebbe essere utilizzata la colestiramina, il cui utilizzo consente di livellare il prurito della pelle per cinque giorni. La dose singola ottimale della colasiramina è di 4 g con il metodo preferito in combinazione con la colazione, il pranzo e la cena. L'aspetto di segni di ipoprotrombinemia è un'indicazione per il passaggio alla via parenterale di somministrazione della colestiramina nella dose minima efficace.

Un altro farmaco che ha un efficace effetto antipruritico è l'acido Ursodeossicholico. Soprattutto questo farmaco è efficace nel trattamento di pazienti affetti da cirrosi biliare primaria ad una dose calcolata di 10 mg per 1 kg del peso del paziente. Fermo restando che non vi sono effetti derivanti dall'applicazione dei preparati di cui sopra, si dovrebbe ricorrere alla nomina di sedativi con un breve corso (Phenobarbital 0,05 g due volte al giorno). Un buon effetto antipruritico è posseduto da preparazioni della serie glucocorticosteroide, ma in considerazione dell'ampia gamma di reazioni negative in forma di deterioramento del tessuto osseo e dell'aumento del rischio di complicanze infettive, questo trattamento è estremamente raro.

A condizione che il paziente abbia un prurito refrattario combinato con valori critici di colesterolo nel sangue e nella neuropatia xantomato, la plasmaferezia deve essere applicata con un breve corso. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, l'unico metodo che consente di rimuovere la pelle refrattaria di prurito nella colestasi è il trapianto di fegato.

L'uso di farmaci aventi un forte effetto epatoprotettivo è indicato nella versione intraepatica della colestasi e il farmaco in questa situazione è Heptral. Il corso della terapia epatoprotettiva consiste nella somministrazione parenterale di Heptral a una dose di 5 ml per due settimane e la successiva transizione a somministrazione di compresse del farmaco in un dosaggio giornaliero di 800 mg per almeno due mesi. La rifampicina ha un effetto simile, che migliora la microflora acida necessaria per il normale metabolismo degli acidi biliari. Il regime per la somministrazione di Rifampicina è somministrato per via orale di 150 mg al giorno per tre mesi.

La compressione biliare del paziente è la base per l'applicazione di tecniche chirurgiche. Attualmente il concremento nella proiezione del canale biliare comune, disponibile in un paziente colestasi, viene eliminato con successo con il metodo di effettuare la papillofosfatoterotomia con il metodo endoscopico. In una situazione in cui l'ostruzione dei dotti biliari è causata dal substrato tumorale esistente, il compito primario dell'operando oncologo è quello di valutare la resecabilità del tumore. Se il processo tumorale è in uno stadio inoperabile, il chirurgo deve decidere di condurre il drenaggio del tratto biliare con l'accesso endoscopico.

L'uso di qualsiasi manuale chirurgico per la colestazione richiede un attento approccio alla preparazione di un paziente per intervento chirurgico, dato il rischio elevato di sviluppare complicazioni infettive e emorragiche. Al fine di prevenire possibili emorragie, la preparazione preoperatoria di un paziente affetto da colestasi fornisce una somministrazione parenterale di vitamina K ad una dose giornaliera di 0,03 g. Per ridurre il rischio di complicanze infettive, il paziente deve essere trattato con un'adeguata terapia antibiotica nel periodo preoperatorio e postoperatorio.

Il legame principale nel trattamento della colestazione cronica è la correzione dei comportamenti alimentari e dei beriberi. La correzione della nutrizione consiste nell'arricchire il menu quotidiano con prodotti contenenti grassi vegetali e una restrizione nitida sull'uso di grassi neutri. Nel caso in cui il paziente sviluppi manifestazioni minime di carenza di vitamina A in forma di diminuzione della visione crepuscolare, è consigliabile somministrare un corso di somministrazione parenterale di una soluzione oleosa ad una dose di 10.000 UI.

Inoltre, il corso cronico della colestasi è sempre accompagnato da una violazione del processo di formazione dell'osso, che si manifesta nello sviluppo dell'osteoporosi progressiva e delle conseguenze di questa condizione patologica. Quando si identificano le manifestazioni iniziali di osteoporosi in un paziente con colestasi, è necessario applicare la terapia sostitutiva di vitamina D secondo lo schema: una volta al mese iniezione intramuscolare di 100.000 UI o oralmente 3 volte alla settimana per 50000 UI. La nomina della vitamina D è giustificata, anche se non esistono segni di danno al tessuto osseo come agente profilattico per i pazienti con un prolungato corso di sindrome icterica.

In alcune situazioni, la sindrome colestatica del paziente può verificarsi con la comparsa di sindrome da dolore grave nella proiezione delle ossa, in questo caso è giustificato somministrare gluconato di calcio endovenoso ad una dose calcolata di 15 mg per 1 kg di peso con una soluzione al glucosio del 5% in un volume di 500 ml. Inoltre, la nomina di terapia di sostituzione con preparazioni di calcio e vitamina D è obbligatoria nel periodo postoperatorio dopo il trapianto di fegato.