Stenosi mitralica


митральный стеноз фото La stenosi mitralica è un restringimento istmico del lume dell'apertura atrioventricolare a sinistra, che esercita una resistenza al flusso sanguigno al cuore sinistro durante il rilassamento diastolico dei ventricoli del cuore.

L'incidenza della stenosi mitralica è significativamente diversa nei diversi paesi ed è più dipendente dalla prevalenza dei reumatismi in quest'area. Il danno mitralico netto dell'apparato valvolare cardiaco rappresenta in media il 60% di tutti i difetti cardiaci, di cui il 75% dei casi sono donne.

Stenosi mitralica

Per la formazione della stenosi della valvola mitrale, lo sviluppo di significativi cambiamenti fibrotici nella valvola, accompagnato dalla confluenza della commessura, ispessimento e calcinazione delle valvole, è caratteristico. Insieme a questi cambiamenti, il danno della valvola mitrale può essere accompagnato da un ispessimento, fusione e accorciamento delle strutture tendinee degli accordi e dalla formazione di una valvola mitrale a forma di imbuto.

In una situazione in cui la stenosi della valvola mitrale si sviluppa contro i reumatismi, i cambiamenti morfologici nella valvola sono causati da manifestazioni di cardite reumatica nel periodo acuto. Manifestazioni di stenosi della valvola mitrale in questo caso progrediscono rapidamente, a causa dell'effetto traumatico permanente sulla valvola da un aumento della pressione arteriosa causato da cardiodemodinamica grave e progressiva infiammazione reumatica.

La cardiomiemodinamica con stenosi della valvola mitrale viene perturbata principalmente a causa della formazione della prima barriera sotto forma di restringimento dell'orifizio mitralico. In una situazione in cui l'area totale dell'orifizio mitralico è significativamente ridotta, vengono create condizioni per impedire che il sangue si sposti verso il cuore sinistro, quindi c'è un aumento compensatorio del gradiente di pressione sanguigna.

Negli stadi iniziali della stenosi della valvola mitrale, meccanismi patogenetici compensativi sotto forma di aumento della pressione nella cavità atriale sinistra, nonché aumento e aumento dei disturbi emodinamici a livello della sistole. Segni di aumento della pressione sanguigna nella cavità dell'atrio sinistro nello stadio compensato di stenosi della valvola mitrale sono noti solo con eccessiva attività psico-emotiva e fisica al fine di garantire un aumento del volume minuto del cuore. L'aumento della pressione nella cavità dell'atrio sinistro è sempre accompagnato da un aumento della pressione nel sistema venoso dei polmoni.

Un significativo restringimento dell'orifizio mitralico fino a 1 cm 2 è accompagnato da un marcato aumento del gradiente di pressione nella cavità dell'atrio sinistro al di sopra del livello di 25 mm Hg. A causa dell'aumento del flusso sanguigno nella cavità dell'atrio sinistro, che si verifica sullo sfondo di un sovraccarico fisico e / o emotivo, l'eccessiva componente liquida del sangue scorre negli alveoli polmonari e lo sviluppo di segni di edema polmonare. Nelle fasi iniziali di questo processo, il corpo lavora un meccanismo protettivo compensativo sotto forma di un riflesso di Kitaev, consistente nel restringere il lume delle arterie polmonari di piccolo calibro, che inizialmente ha un carattere transitorio, e successivamente vi è un restringimento persistente delle arteriole polmonari.

In connessione con gli effetti compensatori di cui sopra, nei vasi polmonari c'è ispessimento e sclerosante della parete vascolare, con conseguente obliterazione completa del lume. Pertanto, la resistenza vascolare polmonare agisce come una "barriera aggiuntiva".

Con l'esaurimento dei meccanismi compensativi si sta sviluppando una cardiomiopatia dilatativa del cuore destro e si formano segni stagnanti nel sistema di un grande sistema circolatorio.

Cause della stenosi mitralica

La causa eziopatogenetica più comune dello sviluppo di segni di stenosi mitralica è la lesione reumatica. La malformazione congenita sotto forma di una costrizione istmica dell'orifizio mitralico è estremamente rara e si sviluppa solo se tutte le corde del tendine sono attaccate a un singolo muscolo papillare.

Il danno degenerativo alla valvola mitrale, accompagnato da una marcata calcificazione del suo anello, prima o poi provoca lo sviluppo della stenosi mitralica acquisita. Una causa rara, tuttavia, della sconfitta dell'apparato valvolare sotto forma di stenosi mitralica è la presenza di molteplici vegetazioni nella proiezione dei lembi valvolari osservati nel tipo infettivo di endocardite , così come il mixoma dell'atrio sinistro.

Alcuni casi di grave flusso prolungato di endocardite, che si verifica sullo sfondo del coinvolgimento sistemico del tessuto connettivo, determinano lo sviluppo della stenosi mitralica.

Sintomi e segni di stenosi mitralica

I primi segni di sconfitta stenotica della valvola mitrale sono la dispnea progressiva. Nella fase iniziale della malattia, i disturbi respiratori sono noti solo con un'attività fisica eccessiva, e quando il difetto progredisce, si osserva non solo mancanza di respiro con attività fisica minima, ma anche tosse.

Un sintomo caratteristico della stenosi mitralica è un aumento dei disturbi respiratori in posizione orizzontale, quindi per facilitare la condizione il paziente occupa una posizione ortostatica. I disturbi respiratori con stenosi mitralica possono raggiungere un'intensità pronunciata fino al verificarsi del soffocamento e il rilascio di un grande volume di espettorato schiumoso rosa indica lo sviluppo di edema polmonare alveolare.

La stenosi mitralico-aortica in quasi l'80% dei casi è accompagnata dalla comparsa di una emottisi ricorrente causata da rotture di numerose anastomosi vascolari sotto l'influenza di una maggiore pressione nelle vene polmonari. Anche emottisi in alcuni casi si verifica a seguito di complicazioni di infarto miocardico ed edema polmonare nella fase interstiziale.

Con una diminuzione del volume minuto del cuore, vi è una debolezza pronunciata e una ridotta capacità di lavorare. L'insorgenza di varie forme di aritmie cardiache nella stenosi mitralica è considerata rara, ma gli episodi di aritmia peggiorano significativamente le manifestazioni cliniche di questo difetto. La forma più comune di disturbo del ritmo è la forma persistente di fibrillazione atriale.

Segni di adesione di insufficienza cardiaca congestizia ventricolare destra sono marcati edema di localizzazione periferica, così come una sensazione di pesantezza e disagio nel quadrante in alto a destra dell'addome. Il dolore al cuore e il dolore al petto stenocardico rappresentano un'eccezione alla regola e non si riferiscono a specifici segni di stenosi mitralica.

Nonostante la predominante genesi reumatica della stenosi mitralica, che è osservata nella maggioranza dei pazienti, solo una piccola percentuale di casi riesce a rilevare i tipici segni post-traumatici. La durata media del periodo di latenza dall'attacco reumatico acuto alla formazione di restringimento dell'orifizio mitralico con gravi disturbi cardioemodinamici è di un decennio. Il debutto acuto della malattia si osserva solo nel caso di fibrillazione atriale e in questo caso c'è un decorso rapidamente progressivo e lo sviluppo della disabilità in breve tempo.

Nel caso di un grave decorso della stenosi mitralica, un esame obiettivo primario del paziente consente già di sospettare la presenza di un difetto, poiché il paziente è costantemente in posizione di ortopnea e il paziente presenta anche cambiamenti cutanei caratteristici sotto forma di acrocianosi e comparsa di un rossore bluastro nella proiezione delle aree zigomatiche su entrambi i lati. L' ipertensione polmonare alta si manifesta con l'apparizione di un aumento della pulsazione presistolica delle vene nella regione del collo e, quando combinato con un deficit della valvola tricuspide, vengono rivelati i segni di un impulso vascolare positivo.

La peculiarità della stenosi mitralica è la comparsa di cambiamenti nello studio oggettivo del paziente. Pertanto, la palpazione del torace ci consente di rilevare un netto indebolimento dell'impulso apicale dovuto allo spostamento del ventricolo sinistro dal ventricolo destro ipertrofico del cuore. L' ipertrofia miocardica espressa del cuore destro può essere accompagnata da pulsazioni visive sotto il processo xifoideo dello sterno, che aumenta con l'ispirazione profonda.

Per diagnosticare i disturbi emodinamici nella stenosi mitralica, si raccomanda di eseguire una palpazione specifica con la determinazione del jitter vocale in una posizione orizzontale con una svolta a sinistra. Il restringimento pronunciato dell'orifizio mitralico è accompagnato da un sintomo di "tremolio vocale diastolico potenziato" nella proiezione dell'apice del cuore.

Un cardiologo esperto, utilizzando il metodo auscultativo di esaminare un paziente, può stabilire in modo affidabile una diagnosi, poiché questa patologia è accompagnata da specifici cambiamenti auscultativi. Quindi, a causa del limitato riempimento della cavità del ventricolo sinistro con il sangue, c'è un "applauso" 1 tono. La calcificazione pronunciata dei lembi valvolari limita la loro attività motoria, a seguito della quale la sonorità di 1 tono è nettamente indebolita. Quando si ascolta il cuore nella posizione orizzontale del paziente, potrebbe esserci un "clic dell'apertura della valvola mitrale" nel punto di ascolto dell'apice del cuore. La comparsa di un accento a 2 toni nella proiezione dell'auscultazione dell'arteria polmonare indica lo sviluppo di ipertensione polmonare dovuta all'allungamento della contrazione sistolica del ventricolo destro.

Il soffio diastolico è sentito sia nella variante del presistolico che del mesodiastolico e la sua durata dipende direttamente dalla gravità della costrizione stenotica dell'orifizio mitralico. Il punto migliore dell'auscultazione del rumore diastolico è la proiezione dell'apice del cuore durante il ritardo nella respirazione durante la fase di espirazione. La fibrillazione atriale, che spesso accompagna la stenosi mitralica, contribuisce alla scomparsa della componente presistolica, fino alla completa assenza di rumore diastolico.

Gradi di stenosi mitralica

La classificazione della stenosi mitralica per gradi e gradi di gravità viene utilizzata in connessione con il fatto che ogni grado di malattia richiede l'uso di un particolare metodo di trattamento per normalizzare lo stato funzionale del paziente.

• Il primo o iniziale grado di stenosi mitralica indica la completa sicurezza delle capacità compensatorie del sistema cardiovascolare del paziente. I meccanismi compensatori consistono in un leggero aumento della pressione nella cavità dell'atrio sinistro a un livello di 10 mm Hg. e un aumento della sua contrazione sistolica con un'apertura mitrale superiore a 2,5 cm 3 . Nella fase iniziale della malattia, la capacità di lavoro del paziente è completamente preservata ei pazienti non si accorgono di un disturbo di salute significativo. Tuttavia, quando si eseguono metodi diagnostici per radiazioni, si notano segni non solo di dilatazione della cavità atriale sinistra, ma anche un aumento del suo muro.

• La subconsulenza o il secondo grado di stenosi mitralica sono caratterizzati dall'inclusione nei meccanismi compensatori della funzione cardiaca destra potenziata, vale a dire il ventricolo destro. In questa fase, la formazione della cosiddetta "prima barriera" si nota nella forma di un restringimento pronunciato dell'apertura mitrale a 1,5 cm 3 . Anche in questa fase c'è un aumento più significativo del gradiente di pressione sanguigna nell'atrio sinistro a 30 mm Hg. per mantenere la gittata cardiaca a un livello normale costante. Un aumento del gradiente di pressione nella rete capillare polmonare è accompagnato dalla comparsa in pazienti di disturbi caratteristici di dispnea in condizioni di maggiore attività fisica, attacchi episodici di emottisi e asma cardiaco . I metodi diagnostici strumentali consentono di identificare in questa categoria di pazienti segni di congestione del cuore destro e ipertensione polmonare. L'incapacità del paziente con un secondo grado di stenosi mitralica è piuttosto limitata, ma preservata.

• I sintomi osservati al terzo grado di stenosi mitralica sono causati dalla formazione di una "seconda barriera" patogenetica, che è accompagnata dallo sviluppo di insufficienza ventricolare destra progressiva e ipertensione polmonare persistente nel sistema dei vasi arteriosi. I pazienti con un terzo grado di stenosi mitralica appartengono alla categoria di pazienti con prognosi sfavorevole per la riabilitazione, ma l'aspettativa di vita in questa situazione può raggiungere diversi decenni, a condizione che venga selezionato uno schema adeguato di terapia farmacologica.

• La particolarità del quarto grado di stenosi mitralica, indicativo della progressione della malattia, è un forte aumento della funzione miocardica e del disturbo emodinamico persistente. Un fatto interessante è che la dimensione dell'orifizio mitralico può essere la stessa del terzo grado, ma l'ipertensione polmonare progressiva con cambiamenti organici nel parenchima polmonare peggiorano notevolmente il decorso della malattia di base. Un tipico sintomo specifico che caratterizza la transizione della stenosi mitralica al quarto stadio è la comparsa di fibrillazione atriale nel paziente. I pazienti con un quarto grado di stenosi mitralica hanno una prognosi sfavorevole a vita e, di norma, l'esito letale della malattia si sviluppa entro pochi mesi.

• Il quinto o grado terminale è caratterizzato dalla comparsa di disturbi distrofici irreversibili nel sistema circolatorio.

Non esiste una chiara gradazione e tempistica della durata di qualsiasi stadio di stenosi mitralica, ma esiste una chiara dipendenza del decorso della malattia sulla tempestività della diagnosi del difetto e sulla fornitura di una quantità adeguata di misure terapeutiche patogeneticamente giustificata.

A condizione che non vi siano misure mediche sistematiche necessarie o la loro incoerenza nella gravità delle condizioni del paziente, si creano le condizioni per lo sviluppo di condizioni del paziente che mettono in pericolo la vita. Quindi, le complicanze della stenosi mitralica sono osservate anche al terzo grado del difetto e si manifestano sotto forma di tali patologie:

- tipo alveolare di edema polmonare (osservato durante le manifestazioni iniziali della malattia ed estremamente raro negli stadi gravi della stenosi mitralica);

- disturbi del ritmo (il più delle volte c'è una forma persistente di fibrillazione atriale e il meccanismo della sua comparsa è dovuto alla morte di massa dei cardiomiociti e alla comparsa di cambiamenti sclerotici nel miocardio);

- lesioni tromboemboliche di vasi cerebrali;

- malattia infettiva dell'apparato broncopolmonare a seguito di prolungati cambiamenti stagnanti;

endocardite di natura infettiva.

Trattamento della stenosi mitralica

In una situazione in cui le manifestazioni cliniche della stenosi mitralica sono completamente assenti, le misure medicamentose sono volte a prevenire complicazioni infettive e, se necessario, sull'implementazione della profilassi bicillinica nella genesi reumatica del difetto.

Tra i metodi non farmacologici di correzione dei disturbi emodinamici, una certa limitazione dell'attività fisica e la correzione del comportamento alimentare sono raccomandate con la totale eccezione del consumo di sale da cucina e liquido. Se la stenosi mitralica si trova nella fase iniziale di sviluppo ed è accompagnata da attacchi di fibrillazione atriale, si raccomanda l'uso prolungato di Digossina allo scopo di ridurre il numero di contrazioni cardiache.

Nei casi di emodialisi episodica e tromboembolizzazione del lume delle arterie polmonari, è consigliabile condurre una terapia anticoagulante attiva con eparina e successiva transizione agli anticoagulanti indiretti.

Un metodo efficace per arrestare la fibrillazione atriale è una defibrillazione di tipo electroimpulse, tuttavia questa manipolazione richiede una preparazione anticoagulante preliminare del paziente entro 1 mese. La stenosi mitralica espressa in una combinazione con la violazione di un ritmo di attività cardiaca non è soggetta a terapia electropulse. In questo caso, si ricorre alla depolarizzazione transtoracica solo dopo il trattamento chirurgico del difetto.

Il trattamento più efficace per la correzione dei disturbi emodinamici con la stenosi dell'orifizio mitralico è la correzione chirurgica del difetto. I principali benefici operativi in ​​questo caso includono: valvulotomia mitralica e protesi valvolare. Prima di determinare il metodo di trattamento chirurgico, il paziente deve essere attentamente esaminato, al fine di determinare il tipo morfologico del difetto e la profondità dei disturbi emodinamici. Inoltre, quando si sceglie un particolare intervento chirurgico, è necessario tenere conto dell'età del paziente e della capacità tecnica dell'istituto medico.

In una situazione in cui vi è "stenosi mitralica pura", non accompagnata da calcificazione dell'apparato valvolare, il metodo chirurgico preferito è la valvulotomia. Se, dopo l'operazione, il paziente presenta sintomi della malattia, deve essere sospettata la restenosi della valvola mitrale o il danneggiamento della struttura di altre valvole cardiache.

Se la valvulotomia non è accompagnata da un risultato positivo persistente e il paziente conserva disturbi emodinamici caratteristici della stenosi mitralica, è consigliabile eseguire la protesi valvolare utilizzando un impianto meccanico o biologico. Il tasso di mortalità dei pazienti nel periodo postoperatorio non supera il 10% e dipende direttamente dalla presenza o assenza di grave insufficienza ventricolare destra. L'installazione della bioprotesi prevede un'ulteriore calcinazione delle sue ali e, a questo proposito, in pochi anni il paziente dovrebbe eseguire una sostituzione dell'impianto.