neutropenia


нейтропения фото La neutropenia è un livello ridotto di granulociti neutrofili nella composizione cellulare totale del sangue ad un livello inferiore a 1500 / μL. Dipende direttamente la gravità della condizione del paziente e il rischio di gravi complicazioni di origine infettiva e batterica della gravità della neutropenia.

Per selezionare un trattamento efficace, è necessario non solo stabilire il fatto di riduzione dei neutrofili a normali indici cellulari di altra ematopoiesi, ma anche di stabilire in modo affidabile il meccanismo etiopatogenetico del verificarsi di questo stato pericoloso per la salute del paziente.

L'incidenza di neutropenia grave non è più di un episodio per 150.000 popolazione. Il livello di mortalità da neutropenia di varia severità è nell'ordine del 10-60%.

Le forme severe di neutropenia, in cui il livello dei granulociti neutrofili nel sangue periferico non supera i 500 μl, sono estremamente rari, ma nella gestione di un paziente con agranulocitosi si ricorda il rischio estremamente elevato di malattie infiammatorie causate dalla flora endogena del paziente.

Cause della neutropenia

Per comprendere i meccanismi patogenetici della neutropenia, è necessario considerare i processi fisiologici di ematopatie normali e la proliferazione di queste vitali cellule del sangue. L'intero intervallo di vita dei granulociti neutrofili richiede 15 giorni e si articola in tre fasi: proliferazione nell'organo ematopoietico principale, circolazione libera nel flusso ematico periferico e, se necessario negli organi e nei tessuti, e distruzione fisiologica.

La violazione di ciascuno di questi periodi di attività vitale dei granulociti neutrofili può diventare provocatore per lo sviluppo di una particolare forma di neutropenia. Quindi, la violazione della proliferazione e della differenziazione dei granulociti nella struttura del midollo osseo può verificarsi a causa di un difetto congenito e con varie malattie autoimmuni, oncopatologie di diversa localizzazione.

A causa del fatto che una percentuale più elevata di neutrofili non è in uno stato libero nel flusso di sangue circolante, ma in una parete adesiva alla parete vascolare (la cosiddetta frazione marginale dei granulociti neutrofili) si creano condizioni per lo sviluppo della pseudoneutropenia. Questa condizione è caratterizzata da una diminuzione dei neutrofili nel sangue circolante, anche se il livello complessivo dei granulociti neutrofili rimane invariato a causa del gran numero di neutrofili aderenti.

La distruzione isolata di un gran numero di neutrofili avviene solo quando è esposto a anticorpi anti-leucociti.

Neutropenia appartiene alla categoria delle sindromi polyethiologic, in modo da poter agire sia come condizione primaria e come complicazione di altre malattie. Le malattie congenite accompagnate da sindrome neutropenica sono: neutropenia ciclica, immunodeficienza congenita, agranulocitosi geneticamente condizionata, malattie di accumulo (acidemia, glicogeno), mielodepia, anomalie fenotipiche (condrodisplasia metaphyseale, dyskeratosis congenita).

Le malattie acquisite accompagnate da sindrome neutropenica comprendono: malattie autoimmuni ( anemia benigna nei bambini , lupus eritematoso sistemico , granulomatosi Vegera), patologia midollare ( anemia aplastica , metastasi localizzata nel canale medullare, esposizione prolungata a radiazioni ionizzate), malattie infettive natura (sepsi batterica generalizzata, HIV e AIDS, lesione da citomegalovirus , tubercolosi di varie localizzazioni).

Un gruppo separato di neutropenia è la cosiddetta "forma di dosaggio", provocata dagli effetti tossici di determinati gruppi di farmaci (diuretici a mercurio, farmaci antinfiammatori non steroidei, antidepressivi, antitiroide e antistaminici).

Sintomi della neutropenia

Una tipica sintomatologia clinica con una sindrome neutropenica si sviluppa con una marcata diminuzione del conteggio dei granulociti neutrofili nel sangue periferico e si manifesta con sintomi simili all'anemia ipoplastica.

Il primo caratteristico sintomo della neutropenia è alterazione necrotizante e ulcerativa con localizzazione nella cavità orale ( tonsillite , stomatite e gengivite ), la cavità toracica (polmonite con tendenza all'asscesso e empiema della pleura), pelle (ascessi sottocutanei, polpastrelli e flegmoni intermulsari), tessuti molli localizzazione pararctale (paraproctite purulenta in forma fistula).

In una situazione in cui i processi di ulcerazione necrotica influenzano l'intestino tenue, si sviluppa una clinica di enteropatia necrotica, che si manifesta dall'apparenza di dolore acuto nella cavità addominale senza chiarezza localizzazione, nausea e vomito non correlati all'assunzione di cibo e atonia dell'intestino con la tendenza del paziente alla stitichezza . Il pericolo di enteropatia necrotica è nella sua propensione a sviluppare complicazioni che minacciano la vita del paziente (perforazione intestinale e peritonite).

Con lo sviluppo di una grave neutropenia, che provoca l'uso a lungo termine di farmaci anticonvulsivi, sulfanilamide, ipensensibilizzanti e analgesici, si forma un vivido complesso sintomatico clinico con debutto debole e un elevato grado di letalità. Questa forma di neutropenia si riferisce all'agranulocitosi immunitaria causata dalla reazione degli anticorpi anti-leucociti ai propri granulociti neutrofili e si manifesta in febbre acuta, mal di testa, dolore dolorante in grandi articolazioni e grave debolezza. Nei diversi organi e tessuti, l'ulcera- zione con una componente infiammatoria (cavità orale, esofago, vagina e intestino) appare allo sviluppo della setticemia generalizzata. La durata del periodo acuto è di 3-4 giorni e nel 30% dei casi termina con un esito letale.

Pertanto, in ogni paziente che presenta frequenti malattie infettive, in particolare quelle che si manifestano in forma grave, dovrebbe essere sospettata la neutropenia, in particolare nei pazienti che ricevono radioterapia o trattamento citotossico.

Nelle manifestazioni iniziali della neutropenia non esistono reclami caratteristici del paziente, a questo proposito occorre prestare particolare attenzione ad un esame obiettivo del paziente con esame obbligatorio della cavità orale, della pelle, dell'ano, della cateterizzazione e della venipunzione dei vasi centrali, nonché della palpazione dell'addome.

Oltre ai caratteristici sintomi clinici per stabilire una diagnosi affidabile di "neutropenia", è molto importante identificare i cambiamenti di laboratorio.

Particolare attenzione deve essere posta all'esame da laboratorio di pazienti con febbre febbrile, il che implica non solo un conteggio generale del sangue con il conteggio dei granulociti, ma, se necessario, la doppia coltura del sangue per la presenza di batteri patogeni e attacchi fungini. Nei pazienti postoperatorie è necessario esaminare la semina dei contenuti dal dottorato di drenaggio e in presenza di rilassamento dello sgabello si consiglia di testare le feci per l'infezione clostridiale.

Di grande importanza nella diagnosi della neutropenia è lo studio della funzione ematopoietica del midollo osseo, in cui è possibile non solo valutare l'inibizione di uno o un altro germe dell'ematopoiesi, ma anche determinare la causa della sua comparsa.

Neutropenia nei bambini

Neutropenia nell'infanzia appare come una manifestazione dell'ipotiroidismo nel midollo osseo e in età diverse i criteri per la sindrome neutropenica differiscono. Pertanto, la neutropenia nel neonato si verifica con un contenuto quantitativo di granulociti neutrofili nel sangue di meno di 1000 / μL di sangue periferico. In età avanzata, il principale segno della neutropenia è una diminuzione del tenore quantitativo di neutrofili inferiori a 1500 / μl.

All'età di un anno, la neutropenia è spesso acuta o cronica (l'immagine clinica si sviluppa entro pochi mesi). Le sindromi primarie neutropeniche sono rappresentate da tre forme principali: neutropenia immunitaria, neutropenia cronica benigna e forma geneticamente determinata.

Se la sindrome di neutropenia è poco espressa, vale a dire che il bambino presenta una lieve diminuzione del numero di granulociti neutrofili nel sangue periferico, il corso asintomatico della malattia è spesso notato. In alcuni casi, ci sono frequenti episodi ricorrenti di malattie virali respiratorie acute con una tendenza a tratti prolungati e attaccamento delle complicanze batteriche. Di norma, i dati sulla neutropenia non hanno bisogno di un trattamento specifico e sono idonei per la terapia con farmaci standard antivirali e antibatterici.

La neutropenia dei bambini di moderata gravità è caratterizzata da una tendenza a ricorrenti malattie purulenti-septiche fino all'apparenza di segni di shock tossico-infettivo.

La grave neutropenia nell'infanzia è sempre accompagnata da una grave sindrome da intossicazione, da un frenetico tipo di febbre e da gravi complicazioni purulenti-distruttive con localizzazione nelle cavità toraciche, orali e addominali. Sotto la condizione di un trattamento improprio, questa condizione viene rapidamente complicata dallo sviluppo di segni di sepsi generalizzata, spesso causando un risultato mortale.

Nel definire la diagnosi, i criteri obbligatori sono:

- determinazione del fatto di ereditarietà in questa patologia;

- valutazione dei sintomi clinici presenti nel bambino, nonché un approfondito esame obiettivo primario;

- valutazione settimanale dell'emogramma con conteggio obbligatorio di tutti i tipi di cellule del sangue (in caso di neutropenia ciclica, l'emogramma viene valutato almeno due volte alla settimana per due mesi);

- nella determinazione della moderata neutropenia è consigliabile eseguire il mielogramma;

- in caso di neutropenia associata a virus, è necessario un test di sangue in siero per aumentare il titolo di anticorpi anti-granulociti;

- in presenza di foci necrotiche purulenti, la coltura batterica del sangue deve essere eseguita per determinare la flora specifica che provoca la condizione neutropenica.

Nell'infanzia non si possono osservare solo le condizioni neutropeniche secondarie, ma anche la neutropenia ereditaria primaria, ognuna delle quali ha le proprie caratteristiche di flusso e caratteristiche generali.

I criteri generali che caratterizzano tutte le neutropenia ereditaria sono: il fatto di ereditarietà, l'esordio delle manifestazioni cliniche e di laboratorio durante i primi mesi della vita del bambino, i difetti genetici sono rivelati da metodi molecolari biologici di diagnosi.

Le forme severe di neutropenia ereditaria includono la sindrome di Costman, caratterizzata da trasmissione autosomica recessiva di un gene difettoso, ma può anche verificarsi una sporadica morbilità. Con questa patologia, durante il periodo neonato, il bambino ha frequenti episodi di malattie batteriche e infettive con una tendenza al corso ricorrente.

Con la sindrome di Costman vi è una marcata diminuzione dei conteggi dei granulociti neutrofili nel sangue, fino allo sviluppo dell'agranulocitosi (in 1 μl meno di 300 neutrofili). I bambini con sindrome di Costman sono a rischio di leucemia myeloblastica acuta e sindrome mielodoplastica. La malattia della sindrome di Costman è la ragione per la nomina di una terapia specifica permanente con l'uso di fattori che stimolano la colonia (filgrastim sottocutanea ad una dose giornaliera di 6 mcg / kg del peso del bambino). In caso di inefficacia della terapia stimolante colonia, si raccomanda un trapianto di midollo osseo allogenico per un bambino malato.

Un'altra forma di neutropenia ereditaria, accompagnata da una violazione della piccola attività del rilascio dei granulociti neutrofili dal canale medullare, è la cosiddetta "mielocaeca". Questo tipo di neutropenia è causato da cambiamenti associati, manifestati nell'apoptosi accelerata dei granulociti nel midollo osseo e nella ridotta chemotaxis. Durante il primo anno di vita, il bambino ha una neutropenia relativa associata a grave eosinofilia e livelli elevati di monociti nel sangue periferico. Quando l'infezione batterica è attaccata, si osserva una forte leucocitosi neutrofila, che si trasforma rapidamente in leucopenia .

Una forma rara di sindrome ereditaria neutropenica, osservata nell'infanzia, è la neutropenia ciclica, ereditata solo recessivamente. La principale differenza di questa sindrome neutropenica da altre forme di neutropenia è il flusso intermittente con la presenza di crisi. Questa neutropenia è chiamata "ciclica" perché ha un periodo di tempo preciso per il debutto della prossima crisi (media di 3-8 giorni) e un chiaro periodo interattivo (2 settimane-3 mesi). Dall'inizio della crisi, il bambino presenta segnali luminosi clinici e di laboratorio sotto forma di un forte calo del numero di granulociti neutrofili e della simultanea monocitosi e dell'eosinofilia, la comparsa di focolai di infezione di varie sedi con contenuti purulenti. Dopo la fine della crisi neutropenica, la salute generale del bambino e i parametri della formula del sangue del leucocyte sono normalizzati.

I principali approcci al trattamento della neutropenia ciclica sono la nomina di fattori che stimolano la colonia due giorni prima dell'inizio previsto della crisi. La durata del trattamento specifico dipende dal tasso di normalizzazione dei conteggi granulociti nel sangue periferico.

Neutropenia febbrile

La neutropenia febbrile o la "febbre neutropenica" è una condizione acuta grave per il paziente che si sviluppa in caso di una notevole diminuzione dei granulociti neutrofili nel sangue periferico.

I sintomi tipici della sindrome neutropenica febbrile sono: febbre febbrile, brividi gravi, seguita da sudorazione aumentata, aumento della frequenza cardiaca e simultanea diminuzione della pressione sistolica arteriosa fino a quando si manifestano segni di shock ipotensivo.

In relazione al fatto che nel corpo umano vi è una marcata diminuzione dei leucociti neutrofili responsabili della formazione di una risposta immunitaria e della formazione di una reazione infiammatoria, spesso il paziente non riesce a diagnosticare l'attenzione primaria dell'infezione. E solo con un corso prolungato della malattia, in condizioni di pronounced immunosuppression, si manifestano focolai purulenti-settici di diversa localizzazione.

La neutropenia febrile è più frequentemente osservata nei pazienti che hanno ripetutamente sottoposti ad una terapia massiccia citotossica e radioterapica, utilizzati nei tumori maligni, ed è considerata una reazione iperergica in risposta agli effetti tossici delle droghe.

Nei pazienti affetti da neutropenia febbrile, c'è un grave corso di malattie infettive che una persona sana non provoca un disturbo di salute prolungato. In connessione con la forte repressione dell'immunità, nei pazienti con neutropenia febbrile si ha una rapida diffusione dell'infezione da concentrazione primaria a tutti i tessuti ed organi, causando così una sepsi generalizzata.

I principali agenti patogeni di infezione nella neutropenia febbrile sono microrganismi anaerobici, clostridi e cocci Gram-positivi patogeni, nonché reinfezione con virus di herpes e citomegalovirus.

Dopo aver determinato il fatto di una diminuzione del livello dei granulociti neutrofili in combinazione con una grave sindrome da intossicazione, è obbligatorio prendere sangue e fluidi biologici per determinare la sensibilità a farmaci antibatterici di vari gruppi per selezionare un regime di trattamento adeguato e appropriato.

Il trattamento antibatterico della neutropenia febbrile dovrebbe aderire ai regimi combinati di trattamento basati sull'uso combinato di agenti antibatterici che influenzano sia la flora positiva che gram-negativa (Augmentin 375 mg 2 volte al giorno per via orale, Medaxone 1 g 1 r / giorno per via intramuscolare, Gentamicina in dose giornaliera di 2,4 mg / kg per via endovenosa). A causa del fatto che questi agenti antibatterici influenzano negativamente sia la flora patogena che la propria microflora intestinale utile, causando così la diffusione di infezioni fungine, è obbligatorio utilizzare farmaci antifungini (fluconazolo ad una dose giornaliera di 400 mg per via endovenosa o orale).

L'efficacia della terapia empirica antibiotica viene valutata, di regola, entro i primi due giorni e in assenza di dinamiche positive di indicatori clinici e di laboratorio è necessario prescrivere un massiccio trattamento antifungino (Amphotericin B in una dose giornaliera di 0,25 mg / kg per via endovenosa).

I metodi di trattamento sintomatici non specifici, che vengono utilizzati secondo rigorose indicazioni per alleviare la condizione del paziente e prevenire eventuali complicanze, includono la trasfusione di massa granulocitaria e l'iniezione di plasma iperimunitario mediante infusione endovenosa.

Neutropenia benigna

La neutropenia cronica benigna è una patologia del sangue che viene osservata esclusivamente nell'infanzia con una durata non superiore a due anni e non richiede l'uso di una terapia specifica.

La registrazione delle modifiche nel sangue che conferma la neutropenia nel bambino è la giustificazione del monitoraggio clinico da parte di medici di vari profili (ematologo, immunologo allergologico, neonatologo, pediatra). Questa patologia del sangue non provoca gravi disturbi della salute e lo sviluppo psicomotorio del bambino.

Non esiste un fattore etiopatogenetico specifico del verificarsi della neutropenia benigna nell'infanzia e l'apparizione di segni di cambiamenti nell'immagine del sangue bianco è di solito associata all'incertezza del sistema ematico per insufficienza maturata del tessuto ematopoietico.

Oltre al contenuto quantitativo ridotto dei granulociti neutrofili, nel sangue non si vedono altri cambiamenti. La neutropenia benigna non è caratterizzata da un corso grave e ha una prognosi favorevole alla vita in quasi il 100% dei casi.

Dai metodi medici di trattamento della neutropenia benigna vengono utilizzati solo regimi antibatterici e antivirali per uso medico, le cui dosi non differiscono dai normali regimi utilizzati per le infezioni batteriche e virali nei bambini piccoli.

Trattamento della neutropenia

La scelta di un metodo appropriato di trattamento dipende non solo dalla gravità della condizione del paziente, ma anche dalla presenza o dall'assenza delle presunte complicanze, nonché sulle caratteristiche individuali dell'organismo. Nel determinare le tattiche del trattamento del paziente, è consigliabile monitorare il corso della malattia 24 ore su 24, quindi le forti forme di neutropenia devono essere trattate solo in un ambiente ospedaliero del profilo ematologico.

In una situazione in cui si sospetta una malattia di natura infettiva, è necessario iniziare immediatamente il trattamento etiopatogenetico con farmaci antibatterici in dosi più elevate rispetto alla stessa patologia senza neutropenia. Nella scelta di un appropriato farmaco antibatterico deve tener conto della sensibilità antimicrobica degli agenti patogeni più diffusi delle malattie infettive e della loro potenziale tossicità.

Spesso gli agenti antibatterici vengono somministrati dal metodo dell'infusione endovenosa tramite l'accesso venoso centrale, ma la conferma della battereemia provocata da uno stafilococco dorato è un indicatore per la rimozione del catetere venoso.

La durata della terapia antibiotica può essere diversa, a seconda della forma della neutropenia, dell'agente causale dell'infezione e della severità della neutropenia. I criteri generalmente accettati per l'efficacia del trattamento antibatterico sono il miglioramento della condizione del paziente nelle prime 72 ore e l'assenza di una dinamica positiva è la giustificazione per cambiare l'antibiotico o aumentare la dose del medicinale antibatterico utilizzato in precedenza.

La forma transitoria di neutropenia osservata dopo l'uso della terapia immunosoppressiva nei pazienti affetti da tumore richiede anche un trattamento empirico antibatterico, la durata fino ad un aumento del conteggio dei granulociti neutrofili di oltre 500/1 μl.

L'assenza di dinamiche positive della condizione del paziente con la terapia antibatterica può essere causata da infezioni con microrganismi resistenti, superinfezione causata da due o più tipi di batteri, livelli insufficienti di siero e tessuto di antibiotici o concentrazione infettiva di localizzazione limitata (ascesso).

Associato alla terapia antibiotica, un paziente affetto da febbre a lungo termine con neutropenia ha raccomandato la nomina di un regime antifungino (Amphotericin per via endovenosa 0,25 mg / kg al giorno). L'uso di farmaci antifungini per scopi profilattici è irragionevole e non giustificato nel trattamento della neutropenia. Trimetoprim-sulfametossazolo è usato come agente antibatterico utilizzato per scopi profilattici per pazienti con neutropenia lieve ad una dose giornaliera massima di 100 mg, tenendo conto della possibile manifestazione dei suoi effetti collaterali (candidiasi delle mucose dell'intestino e della cavità orale, provocazione della resistenza dei microrganismi agli agenti antibatterici, effetto mielosuppressivo).

Recentemente, il trattamento medico di una forma grave di neutropenia con l'uso di fattori che stimolano la colonia è diventato diffuso, soprattutto con il tipo febbrile di sindrome neutropenica. Inoltre, l'area di applicazione di questi farmaci è la prevenzione di possibili complicanze infettive nei pazienti che sono stati recentemente sottoposti a trapianto di midollo osseo. I farmaci di scelta in questa situazione sono fattori che stimolano la colonia con efficacia dimostrata (Filgrastim 5 mg / 1 kg di peso corporeo al giorno per via endovenosa, Molgrimostina in una dose giornaliera di 5 μg / kg sottocutanea) che vengono utilizzati prima della normalizzazione dei conteggi neutrofili granulociti nel sangue.

Anche nel trattamento complesso della neutropenia è l'uso di farmaci sintomatici che non influiscono sul processo di miglioramento della proliferazione e della maturazione dei neutrofili, ma che influenzano il processo di distribuzione e decadenza. Le droghe di questo gruppo comprendono gli ormoni glucocorticoidi (idrocortisone in una dose giornaliera di 250 mg), farmaci che migliorano i processi metabolici del corpo (Pentoxil in una dose giornaliera di 600 mg oralmente, Leucogen 0,02 g 3 volte al giorno, Metiluracil 2 g / die ), così come l'acido folico con il calcolo di una dose giornaliera di 1 mg / kg di peso corporeo.

Dalle terapie operative per la neutropenia dovuta ad una maggiore distruzione dei granulociti neutrofili nella milza, è indicata una splenectomia. Le controindicazioni assolute al prodotto di questa operazione sono un grave grado di sindrome neutropenica e un processo infettivo generalizzato.