pleurite


плеврит фото La pleurite è alterazione infiammatoria nelle membrane pleuriche, accompagnata dall'accumulo di liquido nelle cavità pleuriche. La pleurite è una complicazione delle varie malattie e non è un'unità nosologica. A seconda dell'origine si distinguono i due principali gruppi di pleurie: infettive (tubercolare, stafilococco, streptococco) e asettiche (carcinomatose, reumatiche, cardiache).

Se il liquido si accumula in una zona limitata della cavità pleurica, allora la conclusione è "pleurite coagulata", ma se il contenuto liquido scorre liberamente sulle cavità pleuriche, allora dobbiamo assumere "pleurie diffuse dei polmoni".

A seconda della composizione del contenuto delle cavità pleuriche si distinguono: pleurie fibrinose o secche, tipi sierosi, purulenti e emorragici di effusione pleurica.

Cause della pleurite

Gli agenti causali della pleurite infettiva possono essere diversi tipi di microrganismi (virus, anaerobi, funghi, batteri gram-negativi e gram-positivi, legionella, tubercolosi mycobacterium e altri).

La pleurite infettiva è complicanze delle malattie infiammatorie polmonari, che includono la polmonite, gli ascessi polmonari e la tubercolosi polmonare.

Spesso la pleurite si verifica a seguito di una lesione polmonare fungina con actinomycosis, blastomycosis, coccidioidosi.

La pleurite di una natura infettiva e infiammatoria si verifica più spesso a causa dell'ingresso di microrganismi patogeni da aree infette del polmone nella cavità pleurica in presenza di focali di polmonite o ascessi polmonari. È anche possibile che il percorso ematogeno dell'infezione entri nella cavità pleurica nelle lesioni settiche. Durante le operazioni aperte addominali, si creano condizioni per l'infezione diretta della pleura da parte dei microrganismi provenienti dall'ambiente esterno.

Quasi il 100% dei casi di pleurë infettiva si verifica nel caso di un processo infettivo allergico esistente, cioè quando i batteri patogeni entrano per la prima volta nei gusci pleurici, viene attivato il meccanismo di sensibilizzazione primaria, che si manifesta con una catena di reazioni chimiche con la formazione di sostanze biologicamente attive (serotonina, istamina). Queste sostanze biologicamente attive provocano un aumento della permeabilità della parete vascolare a livello microcircolatorio, in conseguenza del quale viene attivato il meccanismo di formazione di essudato, che è il substrato principale della pleuria.

Le principali cause della pleurite asettica sono:

- Malattie oncologiche degli organi della cavità toracica ( cancro polmonare centrale e periferico, mesotelioma pleurico, lesioni polmonari metastatiche). L'infiammazione della pleura si verifica a causa della distruzione diretta del tessuto polmonare, nonché a causa di insufficienza del flusso linfatico

- danni traumatici e chirurgici ai polmoni, in cui l'infiammazione della pleura è dovuta all'accumulo di sangue nella cavità pleurica

- le malattie del tessuto connettivo diffuso ( lupus eritematoso sistemico , sclerodermia , dermatomyositis ) sono accompagnate da una lesione sistemica del letto vascolare a livello microcircolatorio, seguita dalla formazione di essudato nella cavità pleurica

- il tromboembolismo dell'arteria polmonare termina sempre con lo sviluppo di infarto-polmonite a causa di disturbi massicci di perfusione, che crea condizioni per la formazione di effusione pleurica

- pancreatite , in cui la pleurite è causata dall'azione irritante degli enzimi pancreatici sulla pleura

- febbre reumatica

- avvelenamento da farmaco (sovradosaggio o uso a lungo termine di immunosoppressori, agenti antibatterici)

- Inattività e malnutrizione

La pleurite purulenta si sviluppa sullo sfondo di lesioni distruttive del tessuto polmonare, così come con lesioni aperte della cavità toracica.

Sintomi della pleurite

Nell'immagine clinica di qualsiasi pleurite si distinguono tre sintomi principali: una sindrome di pleurite secca, esudativa e purulenta.

La pleuria secca si manifesta in costante sensazioni sgradevoli nell'area del torace, dolore durante movimenti respiratori, irradiando al collo, agli arti superiori e alla metà superiore della cavità addominale. Per interrompere le sensazioni dolorose il paziente prende una posizione forzata "sdraiata sul fianco". La respirazione diventa superficiale e rapida, e con pleurisia unilaterale asimmetrica. Anche durante l'esame iniziale del paziente, un medico esperto può presumere la pleuria secca dovuta alla presenza di un fenomeno patognomonico ausculatorio chiamato "rumore di attrito pleurico".

La pleurite eccessiva è caratterizzata da una riduzione della sindrome del dolore e dall'emergere di sintomi di insufficienza respiratoria, come ad esempio aumentare la dispnea, palpitazioni, acrocyanosis, pulsazione venosa del collo, tosse senza scarico dell'espettorato. Il lato interessato del petto non solo non partecipa all'atto della respirazione, ma c'è anche una certa sporgenza di spazi intercostali.

Se il volume di effusione è superiore a 300 ml, è possibile determinare il segno della presenza di fluido nella cavità pleurica sotto forma di un suono di percussione abbastanza superiore al luogo del presunto accumulo di essudato. I segni ausiliari della pleurisia esudativa sono: assenza totale di respirazione vescicolare sopra l'area interessata dei polmoni e crepita la respirazione bagnata al di sopra del livello del liquido.

La pleuritura purulenta o il empyema pleurico è accompagnato da un quadro clinico luminoso in cui i segni dei cambiamenti infiammatori nel corpo (forte aumento della temperatura corporea ad elevate figure, aumento della sudorazione e brividi), nonché una maggiore sindrome da intossicazione (debolezza generale, mancanza di appetito, perdita di peso ). Sindrome del dolore e segni di progresso respiratorio fallimentare con l'accumulo di contenuti purulenti nella cavità pleurica.

Se il corso della pleuria acquisisce un carattere cronico, i polmoni formano cambiamenti cicatriziali in forma di adesioni pleuriche, che impediscono la completa diffusione del polmone. La massiccia pneumofibrosi è accompagnata da una diminuzione del volume di perfusione dei tessuti polmonari, aggravando così i sintomi dell'insufficienza respiratoria.

Pleurisia esudativa

La principale differenza tra pleuria esudativa e fibrinosa è la presenza di effusione nella cavità pleurica.

Il corso della pleura esudativa, indipendentemente dall'eziologia, può essere suddiviso in tre periodi principali: la fase di esudazione, il periodo di stabilizzazione e la fase di risoluzione.

Le manifestazioni cliniche della pleurisia esudativa sono rappresentate da sintomi di insufficienza respiratoria e sintomo di natura infiammatoria. I pazienti si lamentano di dispnea pronunciata e disagio nel torace con respirazione, tosse con espettorato difficile da risolvere, debolezza generale, perdita di appetito e un breve aumento della temperatura corporea a cifre elevate.

Già durante l'esame iniziale, ci sono segni della presenza di fluidi nella cavità pleurica (suono a percussione acuto, mancanza di respirazione vescicolare), tuttavia, per stabilire una diagnosi affidabile, è necessario condurre una serie di ulteriori studi, tra i quali i più importanti sono i metodi di radioterapia della diagnosi. Con l'aiuto di raggi X è possibile stabilire la localizzazione del processo e la presenza di complicanze in forma di scissione pleurica, adesioni e segni di spostamento degli organi mediastinici.

Per la diagnosi di piccola pleurisia esudativa o pleurica di localizzazione atipica è necessario un esame ad ultrasuoni delle cavità pleuriche, che consente di determinare anche 50 ml di liquido.

Per determinare la natura dell'essudato dovrebbe essere eseguita la puntura pleurica diagnostica, nonché analizzare gli indicatori di sangue per la presenza di una reazione infiammatoria o allergica del corpo.

Il fluido nella cavità pleurica può accumularsi diffusamente o limitatamente. Nel caso di accumulo limitato di effusione si è formata pleurie pleuriche (supra diaframmatica, paracostale, paramedicina), risultante dal processo adesivo nella pleura.

Pleurie tubercolare

La pleurite tubercolare è una complicazione delle varie forme di tubercolosi polmonare, manifestata da un corso acuto, cronico o intermittente. Molto spesso, la diagnosi del processo TB del paziente inizia con la pleurite.

Nella struttura della morbilità, le posizioni principali sono occupate da bambini e giovani, in quanto la pleurite si verifica spesso sullo sfondo del complesso principale della tubercolosi, della broncadenite e delle forme disseminate di tubercolosi polmonare.

Le principali forme di lesioni della pleura in tubercolosi sono: pleurite allergica e perifocale, nonché tubercolosi isolata della pleura. La forma allergica della pleurë si sviluppa durante l'infezione primaria con un bacillo del tubercolo ed è accompagnata da una reazione attiva esudativa delle membrane pleuriche, in conseguenza delle quali si creano condizioni per l'abbondante esudato serico e siero-fibrino e la deposizione di strati fibrinosi sulla superficie della pleura. La pleura allergica non è accompagnata da specifici cambiamenti tubercolosi patomorfologici nella pleura.

Con tali forme di tubercolosi polmonare come focale, infiltrativo, cavernoso e disseminato, la pleurizzazione di contatto delle membrane pleuriche avviene quando la pleura contatto con le aree infette del tessuto polmonare. Innanzitutto, ci sono segni di pleuria fibrinosa locale e poi viene attivato il meccanismo di formazione di essudato. La coinvolgimento della pleuria tubercolare consiste nel riassorbimento dell'effusione, nell'esaurimento delle membrane pleuriche e nella completa o parziale depurazione delle cavità pleuriche.

In una situazione in cui il paziente ha una forma cavernosa di tubercolosi, esiste il rischio di una complicazione sotto forma di piopneumotorace e empyema cronico di tubercolosi, che si manifesta come una reazione infiammatoria massiccia di natura non specifica.

Spesso il empyema cronico della tubercolosi è combinato con l'amiloidosi degli organi interni. Il recupero completo per l'empyema tubercolare è quasi impossibile da raggiungere, perché in ogni caso si formano eventi residui in forma di clefts pleurici massicci e obliterazione dei seni pleurici, che possono essere rimossi solo chirurgicamente. I pazienti con alterazioni post-tubercolosi residue nel polmone spesso soffrono di pleurie drenate.

La forma più grave della pleurë tubercolare è empyema tubercolare, come avviene con l'emergere di sintomi clinici violenti ed è spesso accompagnata da complicazioni. La complicanza più formidabile e pericolosa per la vita del paziente è il drenaggio dei contenuti purulenti nel bronco, accompagnato da una tosse dolorosa con un profondo ritiro di sputum prostituta purulenta e la formazione della fistola pleurobronchiale. Con un esame oggettivo del paziente a favore della formazione di fistola, è indicata l'apparizione della respirazione amfora durante l'auscultazione. Metodi diagnostici aggiuntivi in ​​questa situazione sono: broncoscopia, radiografia e campioni con blu metilene.

Raro tuttavia difficile per la complicazione del paziente di tubercolosi empiema è la formazione della fistola pleurotora, quando il contenuto purulento della cavità pleurica si rompe nel tessuto sottocutaneo della parete anteriore del torace attraverso gli spazi intercostali.

Metodi specifici per la verifica di una diagnosi di pleurite tubercolare stanno seminando il contenuto della cavità pleurica con la tubercolosi di mycobacterium e determinando la suscettibilità alla tubercolina. Per la nomina di una terapia anti-tubercolare specifica, è necessario avere una conferma di laboratorio dell'agente causale della pleurite.

Trattamento di Pleurisy

Solo pazienti con pleurite secca (fibrinosa) diagnosticata sono ammissibili per il trattamento ambulatoriale, tutti gli altri pazienti devono essere ospedalizzati per l'esame e la selezione di un regime di trattamento individuale. Il dipartimento specializzato per questa categoria di pazienti è il reparto terapeutico e i pazienti con pleuritura purulenta e empiema della pleura necessitano di un trattamento specializzato in un ospedale chirurgico.

Soltanto i pazienti con una notevole quantità di effusione nella cavità pleurica sono mostrati resto del resto, in altri casi i pazienti sono in modalità semi-veloce, durante la quale è permessa l'attività motoria limitata, migliorando la funzione di drenaggio dei bronchi.

Ognuna delle forme della pleurite ha le proprie peculiarità di terapia, ma in ogni tipo di pleurite è mostrata la direzione etiotropica e patogenetica nel trattamento. Pertanto, con pleuria secca, il paziente è prescritto terapia analgesica, farmaci antinfiammatori in combinazione con iposensitazione, nonché una vasta gamma di terapie preventive (applicazione di compressione a caldo al torace, compressione stretto del petto con bendaggio elastico o corsetto medico, uso di pomate antinfiammatori a base di riscaldamento farmaci antiinfiammatori non steroidei). La terapia antibiotica è idonea solo in presenza di indicazioni (cambiamenti infiammatori nei test ematici, febbre più di 48 ore).

In presenza di effusione nella cavità pleurica di qualsiasi carattere, il paziente deve aderire all'alimentazione alimentare con un contenuto limitato di prodotti di origine e liquido di carboidrati.

Dopo la puntura pleurica, è necessario seminare il punto con la definizione della flora e della sensibilità dei microrganismi a farmaci antibatterici di un determinato gruppo. La presenza di effusione pleurica anche di carattere non purulento è un'indicazione per la nomina di agenti antibatterici.

Per aumentare l'efficacia della terapia antibatterica, si raccomanda una via parenterale di somministrazione. In assenza dei risultati della puntura di semina, si dovrebbe preferire un ampio spettro di antibiotici - Amoxiclav 625 mg due volte al giorno, Ceftriaxone 1 g due volte al giorno per via intramuscolare, Gentamicin 120 mg una volta al giorno per via intramuscolare. Il corso della terapia antibiotica in media è di 10 a 14 giorni.

Un elemento obbligatorio nel trattamento della pleurisia esudativa è la terapia iposensitizzante e, in assenza di segni di empiema pleurico, è consigliabile somministrare gli ormoni glucocorticosteroidi. Con la pleurite purulenta, si sviluppano potenti cambiamenti infiammatori nel corpo, in conseguenza di cui soffre la funzione del sistema immunitario e quindi è raccomandato l'uso di farmaci stimolanti generali (immunoglobulina, immunostimolanti).

Con un forte corso di pleurisia purulenta, si creano condizioni per la rottura del metabolismo delle proteine ​​e la mancanza di vitamine nel corpo. In questa situazione è raccomandata la somministrazione parenterale di complessi vitaminici, di glucosio e di preparati proteici.

Le punture pleuriche vengono utilizzate non solo per scopi diagnostici, ma anche come manipolazione terapeutica per la massiccia pleurizzazione esudativa. Tali pleurie come purulenti, post-traumatiche e emorragiche sono indicazioni per l'evacuazione completa dell'uscita pleurica. Per prevenire ulteriori accumulazioni di fluido o pus, il paziente viene posto in drenaggio e controlla non solo la quantità, ma anche la natura dello scarico. Con la pleurite carcinoma consolidata, si raccomanda di combinare la puntura pleurica con l'introduzione di farmaci citostatici nella cavità pleurica.

Se confermato con metodi strumentali e di laboratorio per studiare la diagnosi di empiema pleurico, si raccomanda al paziente di sanificare le cavità pleuriche finché gli agenti patogeni non vengono completamente rimossi. A tal fine, l'aspirazione quotidiana di pus è utilizzata in combinazione con il trattamento antisettico della cavità empyema con soluzione Furacilin seguita da somministrazione intrapleurale di soluzioni di farmaci antibatterici.

Un efficace metodo di trattamento della pleurisia purulenta, che riduce la durata del soggiorno di un paziente in un ospedale, è il trattamento ultrasonico delle cavità pleuriche attraverso l'accesso thoracoscopico. Il corso di trattamento in combinazione con la terapia antibiotica è 5-6 manipolazioni.

L'efficacia del trattamento conservativo dovrebbe essere valutata sotto il costante monitoraggio degli indicatori di laboratorio e strumentale. Indicazione per intervento chirurgico è l'assenza di dinamiche a raggi X e segni di completa dilatazione polmonare entro 3 settimane. Il trattamento chirurgico significa toracotomia seguito da decorticazione del polmone affetto. Se esiste una pleurite cronica con aderenze pleuriche massicce, si dovrebbe ricorrere alla completa rimozione del lobo irreversibilmente alterato del polmone insieme allo schwartz.

Il complesso obbligatorio di misure terapeutiche comprende metodi fisioterapeutici di trattamento, tuttavia, solo in assenza di segni di alterazioni infiammatorie acute. Tra le procedure di fisioterapia, le più efficaci e appropriate in questa situazione sono: l'irradiazione della parte interessata del petto con l'uso della lampada Solux di Minin, l'irradiazione ultravioletta in dosi di eritema debole, la paraffinoterapia, l'elettroforesi, l'ozocarteroterapia e la terapia UHF.

Di grande importanza nel trattamento della pleurite è un complesso di misure di riabilitazione che mira ad adattare il paziente alle condizioni della normale attività fisica e prevenire eventuali complicanze. A tal fine, il paziente viene insegnato a esercizi di respirazione speciale e raccomanda di camminare e nuotare, che contribuiscono allo sviluppo dell'apparato respiratorio.

Complicanze della pleuria

La pleura isolata è abbastanza facile da curare e con una diagnosi tempestiva viene curata senza complicazioni. In una situazione in cui vi è una pleurisia purulenta e persistente dei polmoni, una forma pleurica carcinoma, e anche con tattiche di trattamento improprie, possono svilupparsi complicazioni - il processo di adesione nelle cavità pleuriche, insufficienza cardiovascolare , empiema della pleura e pyopneumotorax.

Il processo adesivo nelle cavità pleuriche ha un forte effetto sulla progressione dell'insufficienza respiratoria cronica dovuta alla limitazione della mobilità polmonare. L'unico metodo efficace per eliminare questa complicazione è la dissezione chirurgica delle adesioni.

L'empiema della pleura assume una posizione di leader nella struttura delle cause della mortalità dei pazienti con pleurë. Come misura preventiva per la prevenzione dell'empiema, si dovrebbe notare una massiccia terapia antibiotica e un lavaggio antisettico delle cavità pleuriche.

Nelle condizioni di una grande quantità di liquido nella cavità pleurica, contraggono gli organi mediastinali, cui appartengono il cuore e grandi vasi sanguigni, in relazione ai quali si sviluppa un'insufficienza cardiovascolare che può causare la morte del paziente. Quindi, con una grande quantità di effusione in caso di emergenza, è necessario eseguire una puntura pleurica terapeutica con la creazione di drenaggio.