pneumotorace


пневмоторакс фото Il pneumotorace è un eccessivo accumulo di aria tra le foglie pleuriche, che porta a un disordine a breve oa lungo termine della funzione respiratoria dei polmoni e dell'insufficienza cardiovascolare. Tutti i casi di pneumotorace possono essere attribuiti a una delle tre forme principali: iatrogena (complicazione di manipolazioni diagnostiche e terapeutiche), traumatica (esiste una connessione diretta con il traumatismo dell'apparato toracico della cavità toracica) o pneumotorace spontaneo del polmone (interruzione improvvisa dell'integrità della foglia pleurica viscerale).

In una situazione in cui la cavità pleurica non ha comunicazione diretta con l'aria dell'ambiente, il volume d'aria che è caduto al momento della ferita in una o entrambe le cavità peristali rimane allo stesso livello, e quindi si pone uno pneumotorace chiuso.

Lo pneumotorace aperto si sviluppa nel caso in cui si preservi un difetto tra la cavità pleurica e l'ambiente circostante, con la conseguenza che l'aria non è ostruita mentre si accumula tra i fogli di pleura e viene rimossa dalla cavità pleurica durante i movimenti respiratori.

Lo pneumotorace della valvola è simile ai meccanismi patogenetici di origine aperti, ma la sua principale differenza è che durante l'atto respiratorio, le strutture del torace si muovono, in modo che l'aria si accumuli nella cavità della pleura più di quanto non venga rimossa da esso. Nella fase iniziale, i meccanismi di compensazione fanno fronte all'aumento della pressione intrapleurica, ma in una situazione in cui il livello di pressione intrapleurica supera gli indici di pressione atmosferica, si verifica uno pneumotorace teso, che complica enormemente le condizioni del paziente e richiede un intervento chirurgico immediato.

Nello stabilire una diagnosi accurata, è necessario valutare non solo il volume di aria nella cavità pleurica, ma anche il grado di collasso del polmone, che influisce largamente sulla violazione della funzione respiratoria. Oltre al collasso polmonare sul lato della lesione, possono esserci segni di accumulo di liquido o sangue nella cavità pleurica. In questa situazione, stiamo parlando di emopneumotorace e la quantità di trattamento dipende dalla gravità della malattia. Un altro tipo di pneumotorace è il piopneumotorace, cioè un accumulo combinato di contenuto purulento e aria in una o entrambe le cavità pleuriche.

Cause del pneumotorace

Ognuna delle tre forme principali di pneumotorace può svilupparsi se esposta a un particolare fattore eziopatogenetico o se combinata.

La genesi traumatica del pneumotorace è provocata da effetti traumatici sugli organi della cavità toracica: lesioni penetranti della cavità toracica, con ferite da arma da fuoco e da taglio, esposizione agli organi della cavità toracica di oggetti contundenti, che causano fratture delle costole con spostamento di frammenti o rottura del parenchima polmonare.

La natura iatrogena del pneumotorace comporta un accumulo di aria unilaterale o bilaterale nella cavità pleurica, innescata da manipolazione diagnostica o terapeutica eseguita impropriamente (puntura pleurica con lesione polmonare, biopsia pleurica, cateterizzazione attraverso accesso venoso centrale, biopsia transbronchiale endoscopica con perforazione della parete del bronco, barotrauma come complicazione dell'artificiale ventilazione meccanica).

L'insorgenza di pneumotorace spontaneo non può essere legata a nessun fattore etiologico specifico, poiché si verifica in uno stato di completo benessere, ma ci sono condizioni patologiche a rischio e può agire come provocatore del pneumotorace: la patologia del sistema broncopolmonare dei polmoni (broncopneumopatia cronica ostruttiva, asma , fibrosi cistica , bulla enfisematosa), malattie polmonari di natura infettiva ( tubercolosi , polmonite da polmonite, ascesso polmonare o) la patologia polmonare interstiziale (granulomatosi di Wegener, sarcoidosi , fibrosi polmonare idiopatica), malattie sistemiche del tessuto connettivo ( sclerodermia , dermatomiosite , artrite reumatoide), il cancro del polmone ( sarcoma , centrale cancro ai polmoni ).

Esiste una forma nosologica separata di "pneumotorace mestruale", le cui manifestazioni hanno una chiara dipendenza dai tempi delle mestruazioni e dalle donne che soffrono di endometriosi. Questa patologia è estremamente rara e nella maggior parte dei casi non richiede una diagnosi specifica.

Sintomi di pneumotorace

La manifestazione dei sintomi clinici in un paziente e il grado della loro gravità dipendono dal tipo di pneumotorace, dal volume d'aria nella cavità pleurica e dalle capacità compensatorie del corpo. La presenza o l'assenza di segni di insufficienza cardiovascolare e respiratoria dipende dal grado di collasso del polmone e dalla compressione degli organi mediastinici.

Nella forma classica, il pneumotorace è una condizione improvvisa di emergenza, caratterizzata da un improvviso debutto del complesso dei sintomi clinici e da un rapido aumento dei sintomi. Il primo segno di pneumotorace è un dolore acuto al petto, spesso senza una chiara localizzazione e irradiato alla cintura della spalla, al collo e alla metà superiore della cavità addominale. Alcuni pazienti non sentono una sindrome del dolore pronunciata, ma lamentano carenza acuta di aria e mancanza di respiro, in relazione alla quale aumenta la frequenza e la profondità dei movimenti respiratori.

Al fine di ridurre la sindrome del dolore e la gravità della dispnea, il paziente è costretto a prendere la posizione di "sdraiarsi sul lato dolente" e limitare la profondità dei movimenti respiratori, che è un sintomo patognomonico del pneumotorace. Se c'è un tipo di pneumotorace aperto, attraverso la ferita nel torace c'è uno scarico di sangue schiumoso, che esce con rumore.

Il grado di manifestazione dei sintomi del pneumotorace dipende direttamente dalla gravità del cedimento polmonare, quindi il classico complesso dei sintomi si sviluppa con collasso polmonare (nel 40%). Con una piccola quantità di gas libero nella cavità pleurica, vi è un flusso lento latente con una sindrome del dolore inespressa, che in larga misura influisce negativamente sulla diagnosi tempestiva della malattia.

All'atto di controllo oggettivo primario del paziente il pallore espresso di membrane mucose e tegumenti, cyanosis della metà superiore di un tronco e una testa sono rivelati. La metà interessata del torace è visibilmente in ritardo rispetto all'altra metà, e si nota anche il gonfiore dello spazio intercostale sul lato del presunto pneumotorace.

Lo pneumotorace traumatico è spesso accompagnato dalla diffusione di aria negli spazi intermuscolari e sottocutanei del torace e del collo, che porta a segni di enfisema sottocutaneo (aumento del volume dei tessuti molli, sensazione di crunch durante la palpazione).

La percussione eseguita con attenzione e l'auscultazione dei polmoni nel 100% dei casi consente di stabilire in modo affidabile la diagnosi di "pneumotorace". Pertanto, durante la percussione, viene rilevato un suono in scatola vuoto sulla metà del torace, poiché la conduttività del suono nell'aria è molto buona, mentre la respirazione vescicolare auscultatoria è completamente assente o fortemente indebolita.

Il sospetto di pneumotorace è una giustificazione assoluta per la nomina di una radiografia del torace della cavità toracica, poiché questo metodo di esame è considerato il migliore per diagnosticare la presenza di aria nelle cavità pleuriche. Obbligatoria è la performance del roentgenogram in posizione eretta e lateroposition. I segni del pneumotorace sono la presenza di gas libero nella cavità pleurica, una diminuzione del volume del polmone sul lato della lesione e, nel caso di un intenso pneumotorace, lo spostamento delle strutture mediastiniche è determinato in modo sano.

Con un volume limitato di aria nella cavità pleurica, è necessario eseguire la tomografia computerizzata, che consente di diagnosticare non solo un pneumotorace limitato, ma anche la causa del suo verificarsi (cavità tubercolare, bolle enfisematose, malattie polmonari accompagnate da patologia interstiziale).

Va tenuto presente che entro un giorno dopo lo sviluppo del pneumotorace, è possibile attaccare la reazione della pleura pleurica, che si manifesta sotto forma di aumento della temperatura corporea, dolore al torace durante la respirazione e movimenti. Successivamente, il fenomeno dell'insufficienza respiratoria aumenta, a causa dello sviluppo del processo di adesione nelle cavità pleuriche, che ostacola la diffusione del tessuto polmonare.

Pneumotorace spontaneo

L'incidenza di pneumotorace spontaneo è di 3-15 casi per 100.000 abitanti. Il gruppo a rischio per questa malattia è rappresentato da giovani con costituzione astenica, che hanno cattive abitudini sotto forma di fumo e abuso di alcool.

Si ritiene che lo pneumotorace spontaneo primario si sviluppi in caso di completa assenza di alterazioni patologiche nei polmoni, ma numerosi studi randomizzati che utilizzano videotoracoscopia e tomografia computerizzata dimostrano la presenza di bolle enfisematose localizzate in posizione subpleferica nel 90% dei casi.

Il meccanismo della penetrazione del gas libero nella cavità pleurica nel pneumotorace primario è che i cambiamenti infiammatori nelle piccole vie aeree sorgono principalmente, in conseguenza del quale l'aria presente nelle bolle penetra nel tessuto interstiziale polmonare. A causa dell'aumento di pressione, l'aria precipita rapidamente alla radice del polmone e attraverso la pleura parietale mediastica si rompe nella cavità pleurica.

La sintomatologia clinica dello pneumotorace spontaneo primario si pone sullo sfondo del completo benessere e consiste nell'insorgenza di una sindrome acuta del dolore che persiste nel primo giorno della malattia, dopo la quale rimane solo mancanza di respiro. La comparsa di tachicardia , espressa dalla cianosi della metà superiore del torace, è una prova a favore dello sviluppo di un intenso pneumotorace.

Nella maggior parte dei casi, si sviluppa un pneumotorace limitato, che non richiede un trattamento specifico e viene risolto indipendentemente. Il pneumotorace spontaneo ricorrente ricorrente rappresenta il 30% dei casi e, in genere, tra il primo episodio e una ricaduta, non sono necessari sei mesi.

Lo pneumotorace spontaneo secondario è caratterizzato da un decorso più aggressivo e severo, in quanto si manifesta su uno sfondo di qualsiasi malattia polmonare o cardiovascolare. L'incidenza di pneumotorace spontaneo secondario è di 2-5 casi ogni 100.000 abitanti e il gruppo di rischio è rappresentato da anziani affetti da malattie polmonari croniche.

La principale caratteristica diagnostica in questa situazione è la presenza di dolore toracico e dispnea, sebbene in alcuni casi le manifestazioni cliniche siano piuttosto esigue. Le recidive di questa malattia sono osservate nel 40% dei casi. I sintomi del pneumotorace insorgono dopo un'attività fisica eccessiva o uno stress psicoemozionale. C'è un forte daggerache in una o entrambe le metà del torace, accompagnato da difficoltà di respirazione e tosse nausea secca.

In una situazione in cui si verifica uno pneumotorace valvolare, la dispnea aumenta progressivamente fino all'apnea , c'è un'asimmetria del torace dovuta ad un aumento del lato della lesione, spesso una perdita di coscienza, a causa dell'aumento di ipossia e ipercapnia. Se l'aria scorre lentamente nella cavità pleurica e non vi sono segni di insufficienza respiratoria e cardiovascolare, la sindrome del dolore non è molto pronunciata e il pneumotorace a volte si presenta assolutamente asintomatico.

Le caratteristiche di un esame obiettivo del paziente con pneumotorace valvolare sono la presenza del suono timpanico durante la percussione e una diminuzione del jitter vocale sul lato della lesione. I confini percussivi di ottusità cardiaca sono ridotti, e quando lo stretto pneumotorace è chiuso, i confini della ottusità cardiaca vengono spostati nella direzione opposta.

Un ulteriore metodo di indagine necessario per la diagnosi di pneumotorace spontaneo è la radiografia nelle proiezioni standard, così come la lateroscopia, che consente di diagnosticare anche una piccola quantità di gas libero. In una situazione in cui vi è una grande quantità di accumulo di aria nella cavità pleurica sinistra, la diagnosi è difficile, dal momento che manifestazioni cliniche e cambiamenti nella registrazione dell'ECG possono simulare un infarto miocardico acuto . In questo caso, al paziente viene raccomandata la determinazione di specifiche troponine, il cui livello aumenta con l'insufficienza coronarica acuta.

Allo scopo di chiarire il tipo di pneumotorace spontaneo, si raccomanda la puntura pleurica con manometria. Per un tipo di pneumotorace chiuso, sono caratteristici sia i livelli di bassa pressione sia quelli debolmente positivi di pressione intrapleurica (da -3 cm.v.st fino a +4 cm.v.st.). Uno pneumotorace spontaneo aperto è accompagnato da una pressione intrapleurica prossima al valore zero. Con lo pneumotorace spontaneo della valvola vi è una pressione intrapleurica nettamente positiva con aumento progressivo.

Nel caso dell'idropneumotorace, il punteggiato pleurico deve essere necessariamente esaminato per la presenza di specifici patogeni e per determinare la composizione cellulare. Nel caso del pneumotorace valvolare, si raccomanda la videotoracoscopia, che consente una determinazione affidabile della dimensione e della posizione della fistola pleurica.

Separatamente, dovrebbe essere considerata la comparsa di pneumotorace spontaneo in un neonato, come conseguenza di un aumento della pressione intrabronchiale al momento della prima inspirazione, accompagnata da uno stiramento irregolare del tessuto polmonare. Nei bambini del gruppo di età più avanzata, la comparsa di segni di pneumotorace spontaneo è più spesso associata ad un aumento della pressione nel lume dei bronchi in malattie come pertosse , asma bronchiale e aspirazione di un corpo estraneo. Va tenuto presente che l'insorgenza di pneumotorace spontaneo nei bambini può essere scatenata dalla rottura di cisti o tori con ritenzione congenita.

Il complesso sintomatologico clinico del pneumotorace nell'infanzia è praticamente identico a quello dell'età adulta, ma è caratterizzato da un rapido aumento dei sintomi e da una sindrome convulsiva pronunciata, che spesso ostacola la diagnosi tempestiva della malattia di base.

Le indennità operative nell'infanzia sono estremamente rare, a condizione di una malformazione dei polmoni diagnosticata in modo affidabile o di un'interruzione dell'integrità della parete dei bronchi e dell'esofago.

Pronto soccorso per pneumotorace

Il primo aiuto di emergenza per qualsiasi tipo di pneumotorace non è solo l'uso della terapia farmacologica, ma anche l'osservanza di un determinato regime. Il paziente deve innanzitutto fornire un riposo mentale e fisico completo nella posizione ortostatica e in questa posizione è necessario ricoverare urgentemente un'ambulanza in un ospedale chirurgico.

L'inizio della rianimazione dovrebbe essere effettuato in ambulanza. Se il pneumotorace si sviluppa a seguito di una lesione toracica ed è accompagnato da sanguinamento, è necessario applicare una benda di tenuta sulla superficie della ferita e iniziare urgentemente la terapia cardiovascolare: Cordiamina in una dose di 2 ml o 1% di Mesaton 1 ml per via sottocutanea; somministrazione endovenosa di Korglikona 0,06% 1 ml in 10 ml di soluzione di cloruro di sodio isotonico; 10% Sulfocamphocaina 3 ml per via sottocutanea.

Ai fini dell'analgesia, l'uso di Baralgina 5 ml per via endovenosa e, se necessario, del 2% di Promedol soluzione 1 ml con soluzione all'1% di Diphenhydramine 2 ml per via endovenosa.

In una situazione caratterizzata da ipossia e ipercapnia pronunciate, si raccomanda l'uso dell'ossigenoterapia con una miscela di "gas esilarante" e ossigeno.

Trattamento del pneumotorace

Dopo aver fornito la prima assistenza di emergenza, il paziente viene ricoverato in un ospedale chirurgico. Il volume delle misure terapeutiche eseguite con sospetto pneumotorace dipende direttamente dal tipo di pneumotorace e dalla presenza di patologia concomitante.

In caso di pneumotorace limitato senza segni di compressione degli organi mediastinici, è consigliabile impegnarsi in una terapia conservativa attenta con un completo riposo fisico e psico-emotivo e un'adeguata analgesia (soluzione al 2% di Omnepona 2 ml per via sottocutanea).

Assolutamente tutti i pazienti con pneumotorace diagnosticato, indipendentemente dalla composizione gassosa del sangue, hanno raccomandato un'adeguata ossigenoterapia, poiché numerosi studi randomizzati dimostrano l'effetto benefico di questo metodo di trattamento sulla risoluzione del pneumotorace. Va tenuto presente che quando si esegue l'ossigenoterapia per i pazienti affetti da malattia polmonare cronica, si raccomanda di monitorare la composizione gassosa del sangue, al fine di evitare l'aumento dei segni di ipercapnia.

Le indicazioni per la produzione di una puntura pleurica urgente nella fase preospedaliera sono: un aumento della dispnea e una grave ipotensione , causata dalla compressione delle strutture mediastiniche nell'aria disponibile nella cavità pleurica. L'aspirazione passiva, che si verifica con la puntura pleurica, nel 50-70% porta alla completa diffusione del polmone collassato e al miglioramento delle condizioni del paziente.

I pazienti di età superiore a 50 anni con un ciclo ricorrente di pneumotorace preferiscono non utilizzare una semplice puntura pleurica, ma stabilire un tubo di drenaggio e condurre un'aspirazione attiva all'aria.

Un piccolo difetto nella pleura viscerale (fino a 2 mm) può essere sigillato con laser e coagulazione diatermica. In una situazione in cui il difetto della foglia pleurica è grande, c'è la possibilità che si chiuda da sé durante l'installazione del tubo di drenaggio durante i primi 2 giorni.

Come misura di trattamento preventivo, il metodo della pleurodesi è ampiamente utilizzato, in cui la polvere di tetraciclina viene insufflata nella cavità pleurica, che contribuisce all'adesione dei fogli pleurici.

Chirurgia del pneumotorace

In una situazione in cui vi è una grande quantità di aria nella cavità pleurica, al paziente viene mostrato un piccolo intervento chirurgico - la creazione di drenaggio nella cavità pleurica con l'uso dell'apparato di Bobrov per l'esecuzione dell'aspirazione passiva. Questo manuale operativo non richiede un addestramento specifico del paziente e può essere eseguito anche in fase pre-ospedaliera da un medico di ambulanza per ragioni mediche.

Questa manipolazione viene eseguita nella posizione di "seduta" in anestesia locale con una soluzione allo 0,5% di Novocaina nella quantità di 20 ml per via sottocutanea nella proiezione del secondo spazio intercostale lungo la linea di mezzo incisione. Dopo un'adeguata anestesia, il chirurgo esegue un'incisione dei tessuti molli superficiali e introduce uno speciale strumento medico chiamato "trocar", mediante il quale il drenaggio con fissazione della pelle viene inserito nella cavità pleurica. La qualità dell'aspirazione dell'aria è fortemente influenzata dal diametro del tubo di drenaggio selezionato. Quindi, in una situazione in cui vi è uno pneumotorace traumatico, dovrebbe essere preferito un tubo di drenaggio di diametro maggiore. L'estremità del tubo di drenaggio viene abbassata nella tanica di Bobrov, assicurando così l'aspirazione passiva. In una situazione in cui l'aspirazione passiva è inefficace, è consigliabile utilizzare un aspiratore a vuoto per aspirare l'aria fuori dalla cavità pleurica.

Quando si esegue il drenaggio della cavità pleurica, è necessario osservare rigorosamente tutte le regole per la sua attuazione, poiché questa manipolazione ha una vasta gamma di possibili complicazioni (enfisema sottocutaneo ed intermuscolare, penetrazione nel cuore e nei polmoni e infezione della cavità pleurica). La somministrazione intrapleurica di anestetici viene utilizzata come sanazione della cavità pleurica. L'indicazione per la rimozione del drenaggio pleurico è la completa espansione del tessuto polmonare e l'assenza di segni di presenza di gas libero nella cavità pleurica, confermata dalla radiografia.

Se il paziente presenta segni di pneumotorace traumatico accompagnato da danni estesi al tessuto polmonare, viene mostrato un intervento chirurgico urgente, che comporta la sutura del difetto del tessuto polmonare, l'interruzione del sanguinamento, la sutura a strati dei tessuti molli del torace e l'installazione obbligatoria di un tubo di drenaggio.

Lo pneumotorace spontaneo ricorrente è la base logica per condurre un'ispezione video diagnostica e terapeutica per un paziente, durante il quale viene introdotto un toracoscopio attraverso l'accesso endoscopico, consentendo la visualizzazione della presenza di tori polmonari e la loro successiva rimozione.

I compiti principali del metodo operativo di trattamento del pneumotorace sono: resezione di alterazioni bollose esistenti nei polmoni, prestazioni della pleurodesi. Un intervento chirurgico deve essere chiaramente giustificato. Quindi, indicazioni assolute per l'uso della toracotomia estesa sono: la mancanza dell'effetto del trattamento conservativo e l'uso del drenaggio della cavità pleurica per sette giorni, i segni di pneumotorace spontaneo bilaterale, l'emopneumotorace spontaneo, il ciclo ricorrente di pneumotorace anche dopo l'applicazione della pleurodesi chimica, l'insorgenza di pneumotorace come malattia professionale subacquei.

Nel periodo di riabilitazione dopo il trattamento chirurgico il paziente deve attenersi rigorosamente al regime per smettere di fumare, evitare un'eccessiva attività fisica e il rifiuto di volare sull'aereo per 1 mese.

Conseguenze del pneumotorace

Nella maggior parte dei casi, il pneumotorace ha una prognosi favorevole per ripristinare la salute e la capacità lavorativa, ha fornito un'assistenza medica tempestiva e adeguata e sono fornite sufficienti misure di riabilitazione.

L'esito letale della malattia si verifica solo con uno pneumotorace a tensioni valvolari esteso, accompagnato da una disfunzione di emodinamica centrale e forma grave di ipossia, e anche con la complicazione del pneumotorace.

Dopo pneumotorace, lo sviluppo di pleurite essudativa, cioè l'accumulo di liquido nella cavità pleurica, e l'attaccamento dell'infiammazione infettiva, l'empiema della pleura. Un empiema della pleura è una malattia pericolosa, poiché se esiste il rischio di sviluppare una condizione settica.

Il pneumotorace traumatico nel 50% dei casi è accompagnato dall'accumulo di coaguli di sangue nei seni pleurici e dallo sviluppo di un emopneumotorace, che comporta un pericolo per la vita del paziente, poiché è accompagnato dallo sviluppo di insufficienza cardiovascolare e sindrome anemica grave.

Il prolungato collasso del polmone, che si verifica con un pneumotorace teso, è accompagnato da una violazione della pneumotizzazione polmonare e dallo sviluppo di polmonite di natura stagnante. Questa condizione richiede non solo l'aspirazione dell'aria immediata, ma anche la nomina di una massiccia terapia antibatterica.

Un'altra frequente complicazione del pneumotorace è lo sviluppo di un edema polmonare febbrile causato da un'intensa proliferazione dei polmoni dopo un prolungato collasso. Questa condizione viene rapidamente interrotta dall'assunzione dei diuretici in una dose adeguata a condizione che venga mantenuta la terapia di mantenimento cardiovascolare.